内镜下治疗上消化道出血的临床护理

    上消化道出血是临床常见病症，其中不少病例起病急，出血量大，需及时止血治疗。目前，内镜下治疗上消化道出血已成为常用的止血治疗方法。为提高内镜下治疗上消化道出血的成功率，必须加强和提高临床护理。为此，本文对我院上消化道出血内镜下治疗93例的临床护理进行报告。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本文病例均为我院消化内科2002年6月~2005年6月收治的住院病例，共93例，男78例，女15例；年龄17~69岁，平均47.3岁。入院时，以呕血为主31例，以黑便为主17例，呕血并黑便45例；出血量＞1000ml 27例，500~1000ml 43例，＜500ml 23例。出血病因：胃溃疡39例，十二指肠溃疡11例，残胃炎或残胃溃疡7例，急性胃黏膜病变23例，肝硬化食管胃底静脉曲张出血6例，贲门癌5例，食管贲门撕裂症2例。

　　1.2  治疗方法  所有患者入院后即行肝肾功能、血常规和心电图等常规检查，除有高血压病、严重心律失常、精神病等内镜检查禁忌证者，均于入院12~48h内行内镜下止血治疗。内镜下治疗方法根据出血病因而定：如消化性溃疡、残胃炎或残胃溃疡、急性胃黏膜病变、食管贲门癌、食管贲门撕裂症经内镜局部喷洒凝血酶，肝硬化食管胃底静脉曲张出血行硬化剂注射或血管套扎。

　　1.3  疗效标准  显效：用药后12~24h呕血停止，休克纠正，36~48h黑便停止；有效：36h内呕血停止，血压稳定，72h黑便停止；无效：72h后仍有呕血和黑便，血压波动或需手术治疗。

　　1.4  结果  93例内镜下治疗后显效60例，占64.5%；有效25例，占26.9%；无效8例，占8.6%。无效8例中，2例再次出血死亡，6例转外科手术治疗。

　　2  护理体会

　　2.1  术前护理  （1）上消化道出血虽为临床常见病症，但许多病例病情重、发展快，因此入院后即应立即开放静脉通道，快速输液以维持水电解质和酸碱平衡；有休克表现者，应充分输胶体液、706代血浆以扩充血容量，纠正休克；贫血严重者应及时输血。（2）迅速而又简明扼要地询问病史，初步判断出血病因，以利于内镜下治疗的术前准备，如为肝硬化食管胃底静脉曲张出血者则准备硬化剂和套扎所需物品，若为消化性溃疡、残胃炎和急性胃黏膜病变则准备凝血酶等止血剂。（3）对以呕血为主者，则应进行简捷而有效的处理。如令患者左侧卧位，在冰盐水200ml中加入去甲肾上腺素16mg，通过胃管向胃腔注入，并嘱患者反复翻身，让药物充分与胃壁接触，1h后将胃内盐水抽出，再次注入同量同浓度的冰盐水，反复数次。这样不仅有利于内镜观察，而且有止血作用。（4）向患者讲解内镜下止血治疗的作用和重要意义，交代内镜止血治疗过程中的注意事项，消除患者的紧张心理，以取得患者的配合。对恶心呕吐明显者，肌注山莨菪碱10mg，精神紧张者肌注安定10mg。（5）将内镜下止血治疗知情同意书交患者本人或其家属阅读，详细解释各条款，回答患者或家属的提问，并在知情同意书上签字，表示同意做内镜下治疗。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  术后常规护理  内镜下治疗后的患者需卧床休息，睡觉时将床头抬高15~30cm，可以减轻胃酸对食管侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物被吸入肺心。凝血酶局部用药后不进入血液循环，对人体无重要影响，但可引起过敏反应。因此，用药后主要观察患者有无腹痛、皮疹等。

　　2.2.2  疼痛的处理  内镜下注射硬化剂和套扎术后可引起胸骨后疼痛，术后应特别注意，对胸骨后疼痛较重者可肌注曲马朵、平痛新等止痛剂，疼痛剧烈者可注射强痛定或杜冷丁。

　　2.2.3  注意观察有无再出血  术后出血的主要原因，一是注射、套扎部位血管渗血，二是喷洒凝血酶时遗漏了一些部位，或用药量不足。一般患者经治疗后无再呕血，便血也可在38~72h后停止。若发现患者血压下降、腹痛、烦躁，应急查血红蛋白、BUN，一旦发现血红蛋白下降，BUN增加，可能为再出血，视病情决定是否做第2次内镜下治疗，或与外科会诊，转外科手术治疗。

　　2.2.4  严密监测患者生命体征  上消化道出血者多数是中老年人，常合并有其他疾病，如心血管疾病、呼吸道疾病和肾疾病。内镜治疗可能诱发或加重这些疾病。因此，术后应严密监测T、P、R、BP，病情未稳定前，每30~60min测量1次，随病情的稳定，改为2~4h测量1次，病情完全稳定后，可停止测量。

　　2.2.5  继续静脉输液，纠正电解质，补充血容量及营养  禁食期间，输液量应维持在2500~3000ml,对出血量大或血压偏低者，应注意补胶体液，必要时输新鲜血或血浆。补液时应根据患者心肺情况决定输液速度，谨防肺水肿。为防止胃内再出血，可每日静脉输入洛赛克40mg或法莫替丁40mg，以抑制胃酸分泌。

　　2.2.6  术后饮食护理  上消化道出血患者，胃黏膜细胞能量代谢障碍，细胞膜通透性增加，屏障功能减弱，胃黏膜修复功能下降。因此，上消化道出血患者内镜治疗后应禁食。一般来说，胃溃疡出血应禁食48~72h，十二指肠溃疡出血禁食36~60h，食管胃底静脉曲张破裂出血、食管贲门肿瘤或撕裂出血禁食72~96h。禁食期间，患者多有饥饿感，甚至有暗中进食者。对这些情况，要向患者耐心讲解禁食的重要性和必要性，使患者遵医嘱禁食。禁食持续到病情稳定，无新的出血时，可指导患者进食。开始进食时，主要进冰牛奶、冷米汤等流汁饮食，然后视病情逐渐改为半流汁饮食，如米粥、点心、面包、面条、豆腐等，少吃多餐，切忌进生、冷、硬、干燥及有刺激性食物，更不能饮酒。等病情完全康复，嘱患者进质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食。

　　2.2.7  出院指导  引起上消化道出血的各种疾病，如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂等均容易复发。因此，对进行过内镜止血治疗的患者出院时重点要交代以下几点：（1）遵医嘱服药，定期复查；（2）防止暴食暴饮，禁食刺激性食物，包括浓茶、咖啡、酒、过酸、过甜的饮料，合理进食，以利疾病彻底康复。

　　作者单位： 445300 湖北建始，建始县人民医院

  　(编辑：朱兆耘)