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执行医嘱后在医嘱单上记录时间及姓名是护理文书中的常规，是贯彻执行青海省卫生厅颁发的《病历书写规范》的依据，是护士执行医嘱后的依据，是举证的依据，也是约束护士服务行为的根本。为此每个护士都应养成执行医嘱后记录时间及姓名的良好习惯。但笔者就我院2004年1~12月的500份病历中发现了在输液执行时间上存在的许多缺陷，进行了归纳和总结，现报告如下。
1 存在的缺陷
1.1 皮试时间和输入其药液时间相矛盾 如青霉素皮试时间为10am，而输入该药液时间为10∶10am，从记录的时间可以看出，皮试时间未到就已经把该药液输入了。这样的记录无形中带来了医疗纠纷的法律举证证明中的责任。
1.2 医生的医嘱时间和输液执行时间间隔时间过长 如医生开医嘱的时间为2pm，而执行时间却记录的是4pm，中间间隔时间长达2h，这其中不一定都是护士的责任，有时医生开医嘱时将时间写错是不可避免的，但如果引发医疗纠纷，这将是法律举证的护士的责任。
1.3 没有按需（病情）在规定时间内将液体输完 补液的病人第一天前8h应补液体总量的1/3，但从记录的时间上看，根本没按时完成输液量。又如脑出血、脑梗死等病人早期需用甘露醇在30min内输完才能发挥最大疗效，但从抽查的病历中发现＞30min者有相当比例。如静点多巴胺10mg（5%GS 250ml中）医嘱开的是缓慢静点，结果静点时长10h，以每分钟20滴计算（20滴/ml）最多只要4h左右就能完成输液。这既没有起到应有的疗效，又给病人带来了诸多不便。
1.4 输液速度过快 如新生儿肺炎患儿病历中发现一组30ml液体，输液时间只有20min。按病情需要输液速度的30~50ml/h。有相当比例的病历中发现氧氟沙星、环丙沙星注射液100ml液体静点时间为15~20min，按要求应需要1h输完，过快容易引起注射局部瘙痒、静脉炎等不良反应。综上所述，一旦发生医疗纠纷这些缺陷在法律举证中带来不可推卸的责任，同时反映了护士专业知识水平的欠缺和工作中责任心不强，法律意识淡薄的结果。
2 对策
2.1 加强法律知识的学习，提高自我保护意识 2002年9月1日卫生部出台的《医疗事故处理条例》以来，医护人员的行为在很大程度上受《医疗事故处理条例》的约束，如果引发医疗纠纷，医嘱单是医院提交医疗事故技术鉴定的材料之一。为此，护理部应组织相关的法律法规知识培训班，提高护士的法律意识，更新医疗纠纷重在防范的观念。以养成护士严格把握医嘱执行时间并及时记录的良好习惯。
2.2 加强素质教育，业务学习，提高护士的整体素质 护理部应多举办学习班，要求“一切以病人为中心，以质量为核心”的理念服务于病人及家属；要求每个护士认真学习专业知识，掌握药物的作用与毒副作用，并进行考核，使护士的综合素质得以提高。
2.3 设立相关制度 护理部应明确规定做皮肤过敏试验应记录的时间，以做皮试时间为准，或为看皮试时间为准，并形成文件，要求每个护士掌握，不要造成在执行医嘱中没有失误，而由于记录时间上的错误引发医疗纠纷中不必要的麻烦。
总之，客观、准确的记录医嘱执行时间是每个护士应遵守的规则。同时更要重视和关注医嘱单与法律性相悖问题。
作者单位： 810200 青海海北，海北州第一人民医院
(编辑：杨 熠)