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重型肝炎［1］是病毒性肝炎中最严重的一种，由于病情复杂，发展迅速，肝细胞在短期内大量坏死，并迅速导致肝功能衰竭，病死率甚高。血浆置换［2］是将患者含有毒素或致病物质的血浆分离出来，弃去异常血浆或血浆中的病理成分，再将血细胞与其他保留成分及与废弃血浆等量的置换液一起回输体内，达到治疗的目的。我院于2003年7月~2004年8月共为20例重型肝炎患者行血浆置换治疗。获得较好疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例患者，男18例，女2例，年龄18~54岁，平均33岁；病程7~50天，平均32天。主要症状及体征：（1）极度乏力，腹胀，食欲差。皮肤巩膜重度黄染15例。（2）腹水，颜面及四肢凹陷性水肿5例。（3）肝昏迷2例。
1.2 方法 （1）血管通路。桡动脉10例，股静脉8例，颈静脉2例。（2）用品准备。血浆置换机采用北京伟力WLXGX-888型，分离器为德国PF2000N，血管通路为大连JMS医疗器具有限公司生产。管径8mm，血流速度100~150ml/min。分浆速度是血流速度的30%左右。置换液为新鲜血浆，量为2000~3000ml，时间2~3h。（3）操作方法。采取预冲2000ml生理盐水，最后500ml盐水加肝素10mg，首剂肝素量为1.0mg/kg，每分离出500~1000ml追加肝素5~10mg，预冲时要充分除净血浆分离器内的残留气体，治疗结束前按凝血时间或肝素的2/3比例应用鱼精蛋白以中和体内余下的肝素，置换完毕后用100ml回血，术后第2天查肝功、肾功、PT、电解质等。
1.3 结果 本组20例，10例临床治愈出院，8例病情明显好转，2例死亡。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 重型肝炎病情复杂、发展迅速。患者异常悲观，感到死亡正威胁着自己，加之对血浆置换治疗的知识了解甚少，心理负担重，对治疗缺乏信心。我们通过深入浅出地介绍血浆置换治疗的方法、疗效和成功事例，消除患者的疑虑心理。在生活上、心理上给予患者极大的关怀，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.1.2 一般护理 （1）术前2~3天嘱患者在床上锻炼解大小便，以防治疗中不适应床上大小便。（2）术前1~2天食高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免术中低血糖、低血压的发生。（3）详细询问病史、了解患者有无血浆过敏史。（4）严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。心率快、体温高者暂不宜行血浆置换术。（5）完善术前各项检查。
2.1.3 药品准备 利多卡因、肾上腺素、阿托品、非那根、10%葡萄糖酸钙、地塞米松、多巴胺、肝素、鱼精蛋白等。
2.2 术中护理 （1）血浆置换时，置换液输入不宜过多过快，避免高容量及高血压的发生，本组中无一例发生。（2）在开始血浆置换时，应控制血泵速度，从50ml/min起步，根据血压及患者的反应逐渐增加，避免发生低血容量及低血压。本组1例发生低血压，经扩容后血压回升。（3）观察患者有无恶心、呕吐、心慌、皮肤瘙痒等过敏症状。本组中3例出现恶心、心慌，2例出现皮肤瘙痒，经肌肉注射非那根后症状缓解。（4）观察患者有无肌肉抽搐、口唇发麻、呼吸困难等症状。本组中1例发生口唇发麻，经静脉推注10%葡萄糖酸钙后症状消失。
2.3 术后护理
2.3.1 穿刺部位的护理 重型肝炎患者凝血机制差，加之术中使用肝素，穿刺局部不易止血，易形成血肿。术后应用无菌纱布加压包扎，用砂带压迫5~6h。股静脉穿刺者穿刺侧肢体伸直，平卧24h；颈部穿刺者应半卧位6h，观察穿刺部位有无渗血及远端动脉搏动情况。
2.3.2 严密监测生命体征 每15min巡视病房1次，重视患者主诉，重型肝炎患者病情复杂，常合并多脏器功能障碍，机体免疫力低下。在行血浆置换时可能会出现各种严重并发症：（1）感染。①测体温、脉搏、血压q4h。②每日用温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。③保持室内空气新鲜、温度适宜，减少陪护人员，每日用紫外线灯照射1h；桌面、地面用含氯消毒溶液擦拭。（2）监测血生化的改变。血浆置换过程中，血浆蛋白、电解质会发生一定的改变，须定期监测血生化及凝血酶原时间以及时发现不良情况。本组中有2例发生电解质紊乱。经补钾、钠后恢复正常。（3）出血。重型肝炎患者凝血机制差，术中使用肝素可能会引起穿刺部位出血。本组中1例（颈静脉置管）发生穿刺点渗血，经用去甲肾上腺素棉球局部加压止血30min并静脉输入10%GS 300ml加6-氨基己酸6g后止血成功。（4）饮食指导。患者在置换前1~2天吃高蛋白饮食，术后应及时调整患者的饮食习惯。无昏迷、急重期饮食以碳水化合物、高维生素、低脂（＜30g/d）为主，严格限制蛋白质的摄入，其量应控制在0.5g/（kg·d）以下为宜；对有腹水、脑水肿患者应给予低盐或无盐饮食。
3 出院指导
3.1 随访观察与卫生宣教 随访观察与卫生宣教对处于恢复期的重型肝炎患者非常必要。因为重型肝炎存活者有不同的转归。出院后的随访和健康指导等卫生宣教可以免除患者的忧虑和无依靠感。及时发现一部分转为慢性活动性肝炎或肝硬化的症状，从而及早采取措施，延缓病情进展、提高生活质量，使患者尽可能完全康复。
3.2 复查 出院后前6个月每月复查肝功、凝血酶原时间、B超，每2个月检查肝纤维化指标和肝炎病毒标记。出院后第6个月~1年，每2~3个月复查上述指标1次。1年后3~6个月复查1次。
3.3 生活规律，劳逸结合 避免滥用药物、饮酒。
（致谢：本文承蒙护理部主任涂晓燕老师指导，特此致谢！）
【参考文献】
1 彭文伟.传染病学.北京：人民卫生出版社，2002，33-44.
2 李兰娟.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社，2001，111.
作者单位： 617061 四川攀枝花，攀枝花市第四人民医院
（编辑：杨 熠）