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新辅助化疗又称诱导化疗，是在手术前给予辅助化疗，主要用于病变范围大，估计不能完全切除的ⅢA或ⅢB期的非小细胞肺癌(NSCLC)，通过化疗创造手术条件，使不能手术者变为可手术者。早期采用化疗，有助于消灭微小灶，降低手术治疗失败率，减少手术中种植机会，减少肿瘤负荷，增加手术切除率。我科自2004年1月～2005年3月共有20例肺癌晚期新辅助化疗患者行手术治疗，经过精心治疗和护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男15例，女5例，年龄41～68岁，其中右肺癌12例，左肺癌8例。在化疗前均通过痰细胞学或支气管镜下行毛刷获得细胞学诊断，鳞癌11例，腺癌5例，腺鳞癌3例，不典型类癌1例。
1.2 治疗方法 化疗方案采用NP方案，术前化疗2～4个周期，具体方法为盖诺40mg第1、8天溶于生理盐水100ml快速静滴，顺铂40mg溶于生理盐水500ml静滴2～4h。化疗后2～3周行手术治疗，1例行左全肺切除，1例行右全肺切除，18例行肺叶切除。
1.3 治疗结果 本组20例患者均痊愈出院。术后并发心律失常13例，肺不张3例。
2 术前护理
2.1 术前化疗护理
2.1.1 心理护理 肺癌常导致患者出现呼吸道阻塞、呼吸困难、缺氧，缺乏信心，另外，化疗给患者带来难以表达的痛苦，容易出现焦虑、恐惧、沮丧等心理，不良情绪往往导致患者生活质量下降，影响治疗结果。因此，我们首先与患者进行有效的心理沟通，建立良好护患关系，耐心倾听患者诉说，采用同情、支持、鼓励的方法及时做好心理疏通，向患者介绍药物的疗效及用药后的不良反应及处理方法，使患者有足够的心理准备。
2.1.2 一般护理 每次化疗前均行肝功能、肾功能、血常规、尿常规及心电图检查，各项检查结果正常，白细胞≥4.0×109/L方可化疗。在化疗期间或化疗前后，凡出现白细胞＜3×109/L,血小板＜50×109/L,严重的呕吐、腹泻和肝肾及神经系统毒性反应者，应视为停药的指征［1］。本组2例化疗过程中白细胞低下而暂停化疗，应用升白细胞药物，白细胞升至正常后完成化疗。
2.1.3 化疗药物外渗及引起静脉炎的预防和处理 该组患者均用NP方案，盖诺属于长春花碱类药物，有强烈的刺激性，一旦外渗可导致局部溃疡或坏死，应选择粗直的血管，输注前将配制好的生理盐水100ml+地塞米松10mg+2%利多卡因100mg输入20ml，再更换盖诺稀释液100ml快速滴入，再用上述余液快速冲管。应由专人看护，操作中严格无菌观念，加强消毒隔离，注意经常变换给药血管，该药一旦外渗，应立即给予生理盐水、氢化可的松琥珀酸钠、利多卡因混合液进行环形封闭，并用冰袋冷敷。局部涂抹尿素软膏或喜疗妥软膏。
2.1.4 化疗引起的恶心、呕吐的观察与饮食护理 化疗引起的恶心与呕吐是抗肿瘤治疗中一个重要而常见的并发症，其发生率因药物不同而异，像中等剂量以上的顺铂，如果不加以干预，呕吐率几乎100%［2］。发生时间约在用药后1h，持续时间1～3天，甚至更长，患者往往因严重的呕吐反应而被迫要求停止化疗，我们多采用预防性用药，一般在给予化疗药物前后30min均使用止吐药物，如艾邦、恩丹西酮等，并做好患者的饮食指导。嘱患者进食清淡易消化低脂食物，富含维生素的水果蔬菜，少食多餐，勿食甜、腻及油炸食品，进食后勿立即躺下，以免食物反流引起恶心与呕吐。出现恶心反应，应做深呼吸。在应用顺铂期间必须进行充分水化，减轻对肾脏的损害。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于3000ml，并观察24h尿量及颜色。另外，化疗时应严密观察病情，必要时给予心电监护，观察有无心律失常、低血压、休克等发生。本组16例患者均出现轻—中度的食欲减退、恶心、呕吐，经及时给予对症处理，均完成正常治疗。
2.2 手术前呼吸道准备及呼吸训练 肺部肿瘤患者多有吸烟史，入院后嘱患者戒烟，同时给予雾化吸入每日2次，指导患者练习腹式呼吸及做呼吸操，练习有效咳嗽及咳痰的方法。
2.3 完善术前检查 患者化疗2～4个周期后，通过复查胸片或胸部CT，判断化疗效果，决定是否可以采取手术治疗。手术前复查血常规、B超、同位素、颅脑CT，明确有无脑、骨、肾上腺等远处转移，心、肺功能检查，为下一步手术提供依据。
3 术后护理
3.1 生命体征观察 严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度，注意观察呼吸频度、深度，给予持续氧气吸入，肺叶切除者流量2～4L/min，全肺切除者1.5～2L/min，使血氧饱和度＞95%，并做好记录，待生命体征平稳，缺氧症状缓解，呼吸平稳后逐渐降低氧流量。
3.2 胸腔闭式引流的护理 胸腔引流管要固定好，防止脱落、扭曲，避免受压及阻塞，严密观察引流液的性质和量，全肺切除者引流管要夹闭，根据气管位置开放引流管。化疗药物引起的组织脆性增加，导致渗血增多［3］。本组患者拔管时间大多在术后2～4天，最多者术后8天拔管，引流液多，为淡黄色液体。患者带管时间长，应定时挤压引流管，保持通畅，每日更换引流瓶，更换时注意无菌操作。
3.3 术后并发症的观察及护理 化疗必然对手术造成一定影响，在一定程度上增加手术的并发症［2］。抗肿瘤药物对骨髓抑制表现为近期、中期、延期毒性，同时开胸手术对呼吸和循环系统有很大影响。主要并发症有心律失常、肺部感染、肺不张等，术后应用营养心肌、扩张血管药物，保持呼吸道通畅，充分排痰，有效氧供，合理应用抗生素，定时复查血象，对并发症的预防很重要。
3.3.1 心律失常的原因及护理 （1）开胸后胸膜腔内压力消失，影响静脉回流，术中缺氧或合并二氧化碳分压升高，同样可诱发心律失常。（2）术后疼痛也是诱发心律失常的一个原因。本组患者术后6例出现窦性心动过速，2例频发房早、室早，3例房颤，术后给予心电监护，密切观察心律变化，及时通知医生，应用抗心律失常药物，术后应用镇痛泵持续泵入止痛药物。同时做好患者的心理护理，减轻焦虑情绪，心律失常均得到了控制。
3.3.2 肺部感染的预防及护理 保持呼吸道通畅，患者术后未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止误吸呕吐物，造成窒息。清醒后给予雾化吸入，每日3次，每次15～20min，促进呼吸道分泌物排出，但应防止过度用力咳嗽，必要时应用纤支镜吸痰，勤听呼吸音，及时督促并协助患者咳痰，应用足量、敏感的抗生素；各种检查、治疗、护理都应严格无菌操作，室内加强消毒、通风。本组有3例患者术后咳痰无力，胸闷、憋气，血氧饱和度＜95%，给予纤支镜吸痰后，症状好转。同时鼓励患者吹气球，以利于肺复张。
3.4 饮食指导 术后6h患者完全清醒后即可开始进少量流质饮食，术后24～48h待胃肠蠕动恢复后，可进食高蛋白、高热量、高维生素的半流质或普通饮食，保证足够的热量，提高机体免疫力，利于伤口愈合。
4 体会
肺癌患者术前采用新辅助化疗，不但能提高手术切除率，而且化疗的毒副作用也增加了手术期风险，通过对患者不同治疗阶段采取有效护理措施和严密观察病情变化，明显提高了手术效果，使患者顺利渡过手术期，提高了患者战胜疾病的信心，提高了患者生存率及生活质量，达到了预期康复出院的目的。
【参考文献】
1 陈世伟，张利民.肿瘤中西医综合治疗.北京：人民卫生出版社，2001，108.
2 陈振东，孙燕，王肇炎.实用肿瘤并发症诊断治疗学.合肥：安徽科学技术出版社，1997，65.
3 彭忠民，陈景寒，王潍博，等.新辅助化疗对Ⅲ期非小细胞肺癌围手术期的影响.肿瘤防治杂志，2004，11（6）：632-634.
(编辑：唐 城)
作者单位： 250117 山东济南，山东省肿瘤防治研究院