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【摘要】 目的 提高腹膜透析临床护理质量,使患者进一步了解并掌握腹膜透析的程序。护士有明确的工作方向和护理依据,从而规范护理行为，减少重复劳动,缩短住院日期,节约医疗护理成本,减少住院费用。方法 制定预期目标,采用回顾性阅读医疗护理记录,将疗程进度、病案疗效及设定的临床护理路径、管理预定目标进行对比的方法进行评价,然后根据患者生理、病理和心理特点及家庭环境和经济状况制定出相关的临床护理路径。结果 能够达到预期目标。即为患者消除紧张恐惧感,使其主动配合治疗护理工作；防治并发症，并积极学习掌握腹膜透析的操作方法；患者、家属和医护人员满意度达95%以上;住院时间为5～7天。结论 临床护理路径是提高护理质量,促进患者早日康复的有效途径,适合临床广泛推广。
【关键词】 腹膜透析;患者;临床护理路径
临床护理路径是一种跨学科的综合的深化整体护理的整体医疗护理工作模式。依据每日护理计划标准,为一类特殊患者所设定的住院期间进行健康教育的路线图或表格［1］。在临床护理过程中,护理人员必须从整体护理的理念出发,以病人为中心,从人文背景等方面的实际情况,制定护理服务程序,利用该路径可满足患者在疾病发生、发展、转归过程中的健康教育的需求。探讨近5年来我科开展腹膜透析临床护理途径以供同行共勉。
1 制定预期护理目标
消除患者的紧张、悲观、失望、恐惧感,使其主动接受并配合治疗护理工作;积极学习并早日掌握腹膜透析的方法;患者、家属和护理人员满意度95%以上;住院日5～7天。
2 评价方法
采用回顾性阅读患者的医疗护理记录或家庭随访,将疗程进度及病案疗效与设定的护理路径、管理预期目标进行对比［2］。
3 临床护理路径
3.1 责任护士向患者做有关介绍 主班护士接到住院通知后对患者进行初步的了解后通知责任护士,由责任护士依据护理服务公示首先为患者介绍住院环境,使其尽快进入角色。介绍内容包括:主管医生、责任护士、护士长、同病房患者及其他医护人员;打水、买饭或订饭的地方；卫生间的使用方法；费用查询时间和地点；医生和护士工作程序；次晨采集各种实验室标本和相关检查前的注意事项,更需要为患者和家属特别提醒的是:住院时间的安全注意事项。如防火、防水、防电、防盗，并指导其遵守医院和科室的各项规章制度,如陪护、探视制度、卫生制度、管理制度等，并取得患者和家属的认同,患者或家属在入院介绍本上签字。
3.2 责任护士对患者进行入院评估 入院24h内责任护士要对患者进行入院评估,并填写入院评估单,通过此项工作初步了解或掌握患者的病情、精神状态、生理、心理特点、家庭和社会环境、文化层次、生活习惯、既往史及并发症等。取得患者和家属对入院评估的确认,入院评估单上患者或家属签字,责任护士签字并记录评估时间。以上工作均便于针对性地实施护理路径,并取得患者对护理工作的认可和提高护理服务质量。
3.3 介绍慢性肾衰和腹膜透析相关知识 要向患者介绍慢性肾衰和腹膜透析的相关知识。如确诊为尿毒症的透析指征:血尿素氮≥28.6mmol/L，血肌酐≥707.2μmol/L,肌酐清除率≤10ml/min。透析的合适时机为尿毒症的合并症尚未出现时,早期透析的重要性。介绍腹膜透析的可行性,介绍治疗方法:即在局部麻醉下将腹膜透析管放置在膀胱直肠窝(子宫直肠窝)内，以保证引流通畅。然后针对不同患者的病症选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析液。透析方式有:间歇性腹膜透析、持续不卧床腹膜透析、持续循环式腹膜透析。透析液糖浓度为:1.5%、2.5%、4.25%。治疗效果:安排腹膜透析成功患者的现身说法。腹膜透析的优点:患者感觉较舒适,是一种自我照顾的透析,操作技术容易学习,饮食限制较少,不需要扎针(腹膜透析的通路是腹膜透析导管,它可永久留置不需更换)，透析时可自由活动,可轻松地外出旅游,对心脏血管方面的影响少,不会流失血液，没有血管通路的问题。
3.4 心理护理指导 首先了解患者的心理需要,以护士自己的言语和行为影响和改变不健康的心理状态和行为,采用一系列的心理护理措施,对患者心理进行干预和心理支持,如为患者协调关系，与患者进行情感交流,启发和指导患者的自我护理能力,满足患者的心理需要,增加安全感,消除孤独寂寞之感,减轻焦虑和恐惧的心理反应，从而帮助患者提高认知和战胜疾病的信心和能力,使其主动配合治疗和护理工作,早日掌握腹膜透析的正确操作方法和对并发症的预见性,为其疾病的转归奠定良好的基础。
3.5 介绍腹膜透析前的准备工作 术前做各项血生化检查,腹部和盆腔B超检查;增强患者的体质,预防感冒、咳嗽等;如患者有身体各方面的不适须及时报告医生和护士。置腹透管前1天行备皮,清洁脐孔,洗澡；行普鲁卡因和抗生素皮试;晚上清洁灌肠1次。
3.6 置腹膜透析管当日护理路径 术晨小便1次,禁饮食,有义齿、首饰者应取下,给予术前镇静药物的应用。术毕安返病房后病房护士和手术室护士及麻醉师共同安置患者到病床,给予相应的术后护理,去枕平卧位,头偏向一侧,术后第1h每15min监测生命体征1次,然后每小时监测生命体征1次至术后第6h,并严密观察患者呼吸、脉搏、尿量、伤口、输液速度等情况。行腹膜透析,500ml等渗透析液即进即出,共透析4000ml透析液后封管,其操作由护士按无菌操作规程进行。观察腹透液进出腹腔是否通畅;透出液的性质；腹透过程中是否有腹痛、腹胀情况,如有异常及时通知医生处理。术后6h患者可行半卧位,进清淡半流质饮食,术后第2天下床活动。
3.7 腹膜透析的护理 腹膜透析患者最常见的并发症是腹膜炎,腹膜炎是影响患者生活质量的关键,从护理方面应注意以下几点:(1)透析环境清洁整齐,空气新鲜,房间每日用消毒液喷洒或紫外线灯照射2次,每次60min。(2)严格透析物品管理和消毒,各种无菌物品每周更换并高压灭菌1次。勿用热水加热透析液,应用干热恒温箱或电热毯加热,加热至接近体温37℃。(3)透析管的外接管6个月更换1次,如有接头松动、裂纹或脱落时应及时更换,防止透析管的扭曲和牵拉。(4)每日透析前导管及皮肤出口处用络合碘溶液消毒,盖无菌敷料,并保持清洁干燥，注意观察透析管出口处有无渗液、渗血、红肿等,如有上述情况及时处理。(5)透析液的观察：正常情况下每周做1次常规检查,每月做培养1次，如出现透析液浑浊,患者腹痛、恶心等症状,应及时留取标本送检行常规、生化和培养,用等渗腹透液连续灌洗2次,然后遵医嘱用抗生素抗感染治疗。(6)腹透主要并发症的处理:由于腹透是一种自我照顾的透析,所以患者要了解常规的并发症,达到预见疾病的效果,有利于腹透的顺利进行。向患者讲解主要的并发症如感染、腹透管引流不畅、腹痛、代谢异常的观察和初步处理方法。(7)腹膜透析的患者的饮食宜补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鸡蛋、牛肉等高热量饮食,每日摄入热量应＞35kcal/kg体重,应避免高磷饮食,对于体重迅速增加、浮肿或高血压患者,需限制水和钠的摄入,每日测体重1次。
3.8 出院指导 患者出院时,发给患者出院腹透操作手册,指导患者在家中进行腹透,注意无菌操作,有一个良好的居住环境,有一个固定放置腹透液及腹透器械的地方,选择一个固定舒适的换液位置,更换透析液时,保持周围环境的清洁,避免尘土飞扬,不养宠物,每日紫外线消毒空气1次,操作者应洗手、戴口罩。患者可做日常生活轻量级运动,有利健康。如有不适,可随时返回医院就诊,无特殊情况定期复查(1～3个月),告知主管医生门诊复查时间。
4 讨论
护士能够应用临床护理路径,对腹膜透析患者实施整体护理,使其住院期间很快得到良好的护理服务和健康教育,尽快进入角色并能够初步了解或掌握就医环境和规章制度,掌握腹膜透析的疾病知识、注意事项、操作方法。明确住院治疗的护理路径,同时护士在工作中有了明确的方向和护理依据,加快患者的康复,减少资源浪费,使护理质量和满意度得到进一步提高。
【参考文献】
1 杨桂涛.临床护理路径.国外医学·护理学分册,1998,17(1):1-3.
2 梁丽娟,张自强.对髋关节骨折病案实施临床路径管理.中华护理杂志,2002,37(3)：231.
（编辑：杨 熠）
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院肾内科