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【摘要】 对51例心脏瓣膜置换术后患者在手术当日引流量明显减少或停止时，即给予肝素早期静脉微泵注入的方法进行抗凝治疗，每4～6h测凝血常规1次，使APTT维持在45～50s之间，当二尖瓣置换术INR达到2.0～2.5，主动脉瓣置换术INR达到1.5～2.0时可停泵肝素，而只口服华法林抗凝即可。用药期间配合精心的观察及护理，患者抗凝效果良好，无血栓形成及卡瓣，并无出血并发症，取得直接、安全、迅速的满意疗效。
【关键词】 肝素;早期抗凝；观察；护理
心脏瓣膜置换术后仍有较高的死亡率，除了与心脏功能和肺动脉高压有关外，与抗凝有关的出血、血栓栓塞成为机械瓣膜置换术后常见且最严重的并发症，占所有并发症的75%［1］。因此，正确的术后抗凝治疗对于减少并发症，提高生存率，具有决定性意义［2］。换瓣患者都要进行抗凝治疗，防止血栓形成及卡瓣。我院2002年9月～2004年12月对51例换瓣患者给予早期肝素静脉微泵注入抗凝治疗，其对防止心脏瓣膜置换术后血栓栓塞或瓣膜血栓形成取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
机械瓣膜置换术51例，男22例，女29例；年龄10～61岁，平均（35.5±8.5）岁；其中二尖瓣置换术31例，主动脉瓣置换术10例，二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术10例。
1.2 抗凝方法
51例心脏瓣膜置换术后患者均为手术当日心包、纵隔及胸腔引流量明显减少或停止时，即给予肝素静脉微泵注入抗凝治疗。肝素2500u+0.9%氯化钠50ml静脉微泵入。由于肝素显现的个体差异较大，因此肝素泵入期间每4～6h测凝血常规1次，使APTT维持在45～50s之间，泵入速度因人而异，主要根据APTT值调节。APTT＜45s，泵入速度范围为10～12ml/h，APTT＞50s，泵入速度＜8ml/h。如患者已拔除气管插管，则于术后第一天晚上同服华法林。当二尖瓣置换术INR达到2.0～2.5，主动脉瓣置换术INR达到1.5～2.0时，可停泵肝素，再只服用华法林抗凝治疗。
1.3 效果
经上述方法行早期抗凝治疗后，51例患者抗凝效果良好。2例女性患者分别于第6h和第一天月经量增加，3例心包、纵隔及胸腔引流量＞5ml/h，将肝素减量或暂停泵入后症状缓解，并无出血等并发症。51例患者不论是否在气管插管情况下均可行抗凝治疗达到防止血栓形成及卡瓣的目的。
2 护理经过
2.1 用药前的观察与护理
用药前应做好充分的准备工作。首先应向神志清楚的患者说明肝素的作用，仔细观察患者有无皮下黏膜出血及消化道应激性溃疡，心包、纵隔及胸腔引流量明显减少或停止，各项生命体征平稳，循环系统及血流动力学稳定，血小板、出凝血时间、凝血酶原时间均在正常范围内时，方可用药。
2.2 用药中的观察与护理
2.2.1 饮食护理
对于已拔除气管插管可进食的患者嘱进食营养丰富易消化的食物，合并心衰者给予低盐饮食。食物避免粗糙、较硬或温度过热，防止损伤口腔黏膜及胃肠道出血，禁食动物血及肝脏，以免影响大便的观察［3］。
2.2.2 生活护理
指导患者做好各项防护措施。如剪指甲，以免抓伤皮肤；禁用手抠鼻，以免损伤鼻黏膜；用软毛刷刷牙，不宜用力过猛，以免牙龈出血；每2h翻身1次，防止褥疮发生。
2.2.3 避免损伤性出血
嘱患者不做剧烈活动。可在床上活动，防止碰伤；避免肌肉注射，尽量减少穿刺次数。静脉穿刺时，止血带压迫时间不宜过长，拔除动静脉穿刺时，用干棉球沿穿刺点向上纵行压迫，按压范围较大，压迫时间5min以上，以免引起皮下出血。
2.2.4 严密观察有无出血倾向
注意皮肤有无出血，如皮肤淤点，淤斑；鼻、牙龈、口腔黏膜有无出血，观察有无痰中带血及尿液、大便的颜色，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等，必要时做尿常规、大便常规及潜血试验。注意女性患者月经期经量有无增加，心包、纵隔、胸腔引流液的颜色、性状有无改变及引流量有否增加，以便及早发现出血征象，及时做出相应处理。
2.2.5 注意有无血栓形成或栓塞
血栓形成的原因除抗凝不足外且与瓣膜材料、结构有关。血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰；如脑血管栓塞则出现神经系统症状，神志不清、偏瘫等；肢体动脉栓塞会出现肢体疼痛。
2.2.6 做好心理护理
患者应用肝素后，往往产生害怕出血的恐惧心理，护士应做好必要的解释工作，使患者懂得肝素抗凝治疗的意义，保持情绪稳定，积极配合治疗。
3 出血并发症的处理
3.1 较轻出血
如牙龈出血，皮肤淤点，可根据化验结果减慢泵入速度。
3.2 明显出血
鼻衄，血尿，引流量增多，可停泵肝素4h，根据化验结果续泵。
3.3 严重出血
如咯血、呕血、颅内出血，应立即静脉注入止血药物，待出血停止后根据化验结果用药。
3.4 危重病例
应使用新鲜冰冻血浆和凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。
4 体会
心脏瓣膜置换术后早期运用肝素抗凝治疗，笔者体会其优势有别于传统的治疗方法。（1）肝素钠是黏多糖硫酸酯类抗凝血药，是由生物体中提取出来的天然物质，不是化学合成的药品，它可阻止凝血酶原转变成纤维蛋白单体，防止血小板的集聚和破坏，防止血栓栓塞性疾病，将它用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗既安全又有效。（2）有较大一部分换瓣患者因各种原因不能及时拔除气管插管，必须上胃管鼻饲华法林抗凝，相对增加了护理工作量；而运用肝素使患者在手术当日，心包、纵隔及胸腔引流量明显减少或停止时，立即给予早期静脉微泵注入的方法进行抗凝治疗，患者痛苦小，易于接受，同时也减轻了护理工作量。（3）一些已拔除气管插管可进食的换瓣患者常有胃肠道不适的表现，如恶心、呕吐等，故口服华法林抗凝效果会不理想，而运用肝素静脉微泵注入的方法进行抗凝治疗可有效避免加重患者胃肠道的不适，使患者感觉舒适又方便，即可取得直接、安全、迅速的满意疗效。
【参考文献】
1 Poller,Taberner DA.Dosage and contrl of oral anticogulants:an international collaborative survery.Br J Haematol,1982,51（3）:479-485.
2 申红亚，陈红卫，陈艳.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的临床观察.中国临床医生，2004，32（4）：36.
3 张文菊.二间瓣狭窄伴房颤球囊成形术前大剂量肝素抗凝的观察及护理.中国民政医学杂志，2000，12（1）：56.
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院ICU
（编辑：乔晓）
（收稿日期：2005-11-15）