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冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，亦有称为缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病变，使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。由于生活水平的提高和生活方式的改变，目前，冠心病已成为中老年人死亡的首要病因。介入治疗是20世纪80年代以来心血管疾病临床研究所取得的最重要成果之一，冠心病的介入治疗就是通过经皮穿刺周围动脉（股动脉或桡动脉等）沿动脉向心方向送入球囊导管和（或）支架等介入治疗器械至目标冠状动脉，对其狭窄病变进行扩张及疏通的一种心导管治疗技术。现就我们科室对安装支架的冠心病患者的护理做一综合介绍。
1 术前护理
1.1 术前教育
一旦确认患者有进行介入治疗和诊断的可能时，就应该对患者及其家属进行有目的的宣传和教育，让患者有充分的心理准备。内容包括：心脏的解剖及生理、冠心病的基本知识和常用的治疗方法、介入治疗的适应证、介入治疗的必要性和疗效、术前术后的注意事项、术后肢体制动的必要性和可能出现的并发症、常用抗凝药物的作用等。并解答患者提出的问题，如介入治疗的程序、在治疗过程中是否会出血和感觉疼痛或不适等。
1.2 心理护理
冠心病介入治疗的费用和效果因冠状动脉病变的程度和范围存在差异，患者一般都会心存顾虑。应该积极配合医生，给患者做出合理的解释，消除其顾虑。同时，要减轻患者对治疗过程中可能出现的并发症的恐惧、焦虑以及紧张的心理。
1.3 术前准备
（1）术前的常规检查，包括：心电图、心脏B超、胸部X线摄片、血常规、血型、出血凝血时间、凝血酶原时间（PT）及活动度、肝功能和肾功能等。（2）向患者及其家属说明支架术的目的和可能出现的并发症，取得患者配合，征求家属的同意并签字。（3）76%泛影葡胺试验：30%的泛影葡胺0.1ml滴眼，未见充血时可以0.9ml静脉注射，阴性时可以用于造影；若为阳性，可以选用优维显注射液，免皮试。（4）备皮，多在双侧腹股沟处清洁皮肤。（5）术前用药：手术前应禁食禁水，建立静脉通道，为预防冠脉痉挛，改善心肌供血，可予硝酸甘油5～10mg加入5%葡萄糖液500ml内缓慢静脉点滴；肌内注射10mg安定。
2 术后护理
2.1 术后护理
（1）加强病情观察：术后立即送入监护病房，24h心电监护，密切观察心率、心律、血压等情况，保持静脉通道的通畅，随时调整进液量和速度，记录24h出入量。观察穿刺部位有无出血、血肿、渗出、下肢皮肤颜色、温度、足背动脉的搏动和静脉回流情况。（2）患者应该保持平卧位，做好生活护理，满足生活所需。术后患者应该多饮水，有利于造影剂的排出，24h内尽量不食用高蛋白饮食。指导患者保持大小便的通畅。（3）术后保留动脉鞘管24h，拔管前4～6h暂停使用肝素，并应该向患者解释拔管可能出现的情况，消除患者的紧张心理；并准备好阿托品、多巴胺等药品，保持静脉通道畅通。动脉鞘管拔出后，局部压迫4～6h，按压伤口的力度以能够触到足背动脉搏动为准。
2.2 并发症的预防和护理
2.2.1 支架内血栓
支架术最重要的并发症就是急性或亚急性血栓的形成，一般发生在支架术后24h～2周内。主要是由于患者情绪紧张导致的冠状动脉痉挛，持续的冠状动脉痉挛进而导致支架内血小板的聚集、血栓形成或血管闭塞。因此，一定要注意支架术术前、术后的健康教育和心理护理，并且密切观察病情的变化。如果植入支架较多（尤其是药物洗脱支架），病变较为复杂（如分叉或成角病变、长病变、钙化病变、较细病变等），支架置放后残留狭窄明显，内膜撕裂严重或支架覆盖不好，血栓负荷较大，造影剂排空延迟或减慢，存在不能干预的严重病变，术后存在可疑的缺血性胸痛或者心电图有明显的变化，血流动力学不稳定或者存在心功能不全等，需要密切监测PT，加强抗凝治疗，有效的指标是：术后24h PT要到达并维持在24s。可以考虑继续静脉点滴肝素一段时间（一般12～48h），待安全和稳定后停用肝素和拔除鞘管。对于低危患者一般不需要常规使用肝素，如果需要使用，应在拔除鞘管，加压包扎确实后开始使用，常规剂量，共使用2～7天。
2.2.2 穿刺处出血
对于大多数患者，术后保留的股动脉鞘管由于存在鞘管断裂而引起出血的可能，术后24h内必须拔除鞘管，拔管前4～6h暂停使用肝素。伤口的包扎宜采用“8”字法，其优点在于按压充分，绷带的拉力紧，不易松脱，可以有效地抵抗股动脉内的压力，同时也杜绝了使用胶布过敏导致的伤口皮肤水疱及胶布过度牵拉所致的表皮剥脱。要求患者拔管后8h内穿刺侧肢体完全制动，绝对平卧24h，48h内绝对卧床休息，48h后可以在床边活动，72h后可以下床活动。
2.2.3 拔管综合征
又称鞘管综合征，多发生于股动脉穿刺和术后鞘管拔除时，发生率3%～5%，与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血和迷走神经反射亢进有关；表现为低血压、心率下降、面色苍白、大汗、恶心、呕吐，多为良性，处理得当可以迅速恢复，但是也可能出现严重的情况，甚至死亡。因此，在拔管前要充分镇静，局部麻醉止痛，建立静脉通道，扩充血容量；拔管时，动作轻柔，并注意监测心率和血压。一旦发生拔管综合征，应该迅速补充液体，静脉注射阿托品2mg，静脉点滴多巴胺和多巴酚丁胺各40～60mg，并密切观察病情的变化。
2.3 出院后的康复计划指导
冠心病支架术后冠状动脉粥样硬化的发展仍然是一个不可忽视的问题，由于植入的支架相对于机体而言，属于一种异物，可以激活血小板形成血栓，同时也可以刺激血管内膜，导致局部血管内膜增生，冠脉再狭窄的发生率约为13%～18%。因此，改变不良的生活习惯，减少心血管发病的危险因素，如戒烟、限酒、低脂低盐饮食、适当的体育运动和正确处理生活中的不健康情绪等，严格执行医嘱（对于药物的加量或减量或停用，都要咨询专业医生，得到医生认可才行）；同时应该建立患者的个人档案，及时进行回访并督促患者定期复查。通过对患者有目的、有计划的教育，提高患者的自我保健和自我护理的能力，从而真正达到预防疾病，促进康复，提高生活质量的目的。
作者单位： 430070 湖北武汉，广州军区武汉总医院心血管内科
（编辑：丁剑辉）
（收稿日期:2005-11-11）