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【摘要】 目的 探讨腹腔镜全结肠切除围手术期的护理方法。方法 对我科2例腹腔镜全结肠切除患者实施充分的术前准备、心理护理、卧位与饮食的护理、生命体征的监测及并发症的观察和护理。结果 2例患者均取得满意效果，无一例出现手术并发症，均痊愈出院。结论 认真做好术前术后护理是手术成功的基础，同时对患者术后康复十分重要。
【关键词】 腹腔镜；全结肠切除；护理
腹腔镜下行全结肠切除术是近年来发展的一项高科技手术。腹腔镜全结肠切除术是在全麻下进行，它改变了以往开腹的手术方法，而是从腹部（脐部、剑突下4cm、两侧腋前线下腹部）打“四个孔”并放入操作器械，在脐部置观察镜，剑突下4cm处用5mm trocar打孔，此孔作为辅助孔，两侧腋前线下腹部用12mm trocar打孔，作为主操作孔，耻骨上切开6～7cm置手助器，在监视器下操作完成结肠切除。此手术免除了开腹的巨大切口，用超声刀切除结肠，具有创伤小、疼痛少、恢复快、进食早、住院时间短等优点而被人们所接受［1］。但该技术开展时间短，受设备、费用等局限，目前仍处于探索阶段，因此良好的护理配合是手术成功和术后患者康复不可缺少的措施。我科2004年12月～2005年6月对2例患者实施了手助下腹腔镜全结肠切除术，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，36岁，因间断性黏液脓血便8年余，近期加重，于2004年12月7日入院。患者8年前在内科诊断为溃疡性结肠炎，曾多次住院治疗，平均1.2年住院1次。近6个月来腹泻加重，每天20次以上，水样便，伴有血、黏液及脓，下坠、里急后重感明显，伴肛门烧灼感、体重下降、全身乏力等症。体格检查：T 38℃，消瘦，皮肤黏膜干燥，腹软无压痛，未触及肿物。实验室检查：血清钾3.3mmol/L，Hb 9.8g/L，患者由于病史较长，并发营养不良及水、电解质紊乱，住院后经禁食、肠外营养支持及电解质的纠正，于2004年12月18日在全麻下行腹腔镜全结肠切除术，手术历时5.8h，安全返回病房。术后第1天因体质较弱限于床上活动，第2天下床活动，第3天拔除腹腔引流管并进流食，第12天出院，住院23天。
例2，患者，男，41岁，因间断性腹部隐痛伴脓血便3年，加重1个月，于2005年6月5日入院。10年前内科诊断为结肠炎，其父死于结肠息肉恶变。体格检查：T<38℃，腹部隐痛呈痉挛性，无放射痛。无恶心、呕吐，脓血便次数不等，多时达20次/d以上。Hb 10.7g/L，结肠镜检可见距肛门20cm至回盲部见多发性息肉，成簇状分布于整个结肠。病理学检查为管状腺瘤。诊断为家族性遗传性息肉病。经充分术前准备，于2004年6月10日在全麻下行腹腔镜全结肠切除术，手术历时4h。患者于术后第1天下床活动，术后48h开始进流食，第3天拔除腹腔引流管，第7天出院。
2 术前护理
2.1 心理护理 虽然腹腔镜技术已被广泛应用，但腹腔镜全结肠切除术开展较少，患者及家属对该手术了解不多，并且患者对手术普遍存在着恐惧、焦虑、紧张等不良心理状态。在此种精神状态下实施手术，会使机体适应环境的内分泌系统受到损害，影响免疫功能，降低机体对病毒、细菌的抵抗力，降低对手术的耐受性，增加手术后发生并发症的机会［2］，所以心理护理非常重要。患者在住院期间，护士应用和蔼的态度、认真的工作、娴熟的护理技术，取得患者及家属的信任，用通俗易懂的语言，深入浅出地讲解实施手术的必要性；应向患者及家属详细说明此手术与开腹手术相比的优缺点：用超声刀切除结肠，具有损伤小、出血少、术后痛苦少、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短等优点，但手术时间较长；还应说明医师采取此术式的可靠性及临床开展情况，以及手术的特殊性和局限性，有可能中转开腹手术，让患者对该手术有一初步认识和充分思想准备，使其在知情同意、无思想顾虑下接受手术。通过心理护理，2例患者情绪稳定，积极配合手术治疗。
2.2 肠道准备 此种手术必须做肠道准备，充足的肠道准备可减轻术中污染，防止术后腹腔和切口感染，利于吻合口良好愈合［3］，一般术前3天开始口服肠道不吸收的制菌药物（新霉素或红霉素与甲硝唑联合应用），以减少肠道内的细菌，同时服用缓泻剂（石蜡油或甘油，每日20ml，或应用少量番泻叶冲水代茶饮）；术前1天晚间及术晨清洁灌肠，尤其术晨应灌洗到回流液中无粪渣为止。
2.3 皮肤准备 皮肤的清洁是防止切口感染的重要环节，由于此种术式是从脐孔及腹部打孔，故术前1天除常规剃去自剑突至耻骨联合，两侧至腋后线范围内的毛发外，因脐孔易存留污垢，应特别注意脐孔的消毒，一定要清洁脐孔，先用一肥皂水棉球置入脐窝，待污垢软化后用汽油棉签清除，用肥皂水反复清洗，切忌擦破，再涂以碘伏，以达到预防感染的目的。
2.4 饮食要求 术前给予低渣饮食，术前2天禁食易产气食物，如豆类、奶类等食品，以减少肠腔积气，手术前1天改为流食；术前12h禁食、4～6h禁水。例1患者由于病史较长，并发营养不良及水、电解质紊乱，术前1周禁食，给予肠外营养支持及电解质的纠正，由于肠道得到了休息，患者腹泻次数明显减少，一般情况明显改善。
3 术后护理
3.1 生命体征的监护 生命体征可反映患者的全身情况，术后应每小时测体温、脉搏、呼吸、血压至病情平稳，观察患者的面色及精神状态，以便早期发现异常。
3.2 卧位、活动与饮食 患者全麻未清醒者，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引起吸入性肺炎和窒息，应给予去枕平卧，头偏向一侧。待患者完全清醒，生命征平稳后给予半卧位，并使髋关节屈曲，可减轻腹壁张力，利于渗出液的引流，增加肺的通气量，利于呼吸和循环；鼓励患者早期活动，术后第1天可下床，早期活动可促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连、肠梗阻的发生；术后需禁食水，待肠蠕动完全恢复，肛门排气、无腹痛、腹胀可拔除胃管开始进流食，再逐渐由半流食过渡至普食。
3.3 术后并发症的观察和护理
3.3.1 出血 （1）腹腔引流管的观察与护理：通过腹腔引流管可了解患者术后有无内出血的发生。术后除妥善固定外，经常检查是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等现象，并经常顺向挤压引流管，确保通畅，密切观察引流液的性质、颜色和量。术后正常情况下，腹腔引流可有50～200ml呈淡红色液，24h后明显减少或无引流液，如每小时引流量超过50ml，并呈鲜红色，伴血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗，应考虑有内出血的可能，应及时汇报并协助处理。待引流液减少至20ml/d或无引流液时可拔管。（2）腹部穿刺孔的观察与护理：应观察腹部穿刺孔有无出血，一般多为穿刺针鞘拔除后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔出血，应及时更换敷料压迫止血，效果不佳者可在穿刺孔缝合1针，因此护士需查看脐孔及耻骨上3点处有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部伤口的观察。
3.3.2 高碳酸血症的观察 由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中可能因大量吸收CO2，腹膜后、胃肠道、浆膜下血管扩张，CO2弥散入血产生高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞，因此术后给予患者低流量吸氧2～3L/min，监测血氧饱合度；严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状，如伴有PaCO2升高，应考虑有高碳酸血症的可能，应及时通知医生并协助处理。本组2例均无此并发症的发生。
3.3.3 皮下气肿及肩部酸痛 若术中的气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿，一般少量气体可自行消失；肩部酸痛多因残留于腹腔内CO2刺激膈神经而引起，一般术后3～5天即可消失，无需特殊处理。
3.3.4 防止肺部感染 由于腹腔镜全结肠切除手术是在气管内麻醉下进行，手术时间较长，术后患者因怕痛而不敢咳嗽，易合并肺部感染。因此，在护理操作中应注意严格执行无菌技术，向患者讲述有效咳嗽的重要性，鼓励并协助患者咳嗽、翻身、拍背，同时常规给予庆大霉素4万u、地塞米松2mg、NS 10ml雾化，每日3次，稀释痰液，促进排痰。鼓励并指导患者早期活动。
3.3.5 腹泻 腹腔镜全结肠切除后，肠内容物因失去结肠的吸收和贮存功能，患者会发生腹泻，此症状会随着肠道的代偿功能的恢复而逐渐缓解。术后应注意观察患者大便的颜色、性质及电解质的情况，防止因腹泻引发的电解质紊乱或营养不良；指导患者练习肛门功能，保证高蛋白、高碳水化合物、高维生素及低脂饮食，避免辛辣、煎炸食物，宜少量多餐，忌暴饮暴食及烟酒。必要时应用易蒙停。注意休息，保持心情愉快。
3.4 其他 腹腔镜手术痛苦轻，一般不需用镇痛剂，本组2例均未用镇痛剂。
4 出院指导
患者出院前，应向其详细讲述有关注意事项，特别是饮食方面的问题,如：多食营养丰富、易消化的食物，饮食宜少量多餐；同时强调保持规律性生活的重要性以及劳逸结合，心情要舒畅，注意休息，不参加重体力劳动，但要进行适当体育锻炼，注意天气变化，防止感冒等。并告知来院复查的时间和定期随访的一些相关事项。
【参考文献】
1 陈训如，罗丁，周正东，等.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科学技术出版社，1995，390-401.
2 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999，171.
3 陆以佳，刘咸璋，刘淼，等.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1999，254.
（编辑：陈 沁）
作者单位： 071000 河北保定，河北大学附属医院普外科