脑卒中假性延髓性麻痹患者误吸的相关因素及预防

　　假性延髓性麻痹是指脑血管病变未累及延髓吞咽中枢，但脑卒中使双侧延髓束受损，使支配咽喉部肌群运动的疑核及支配舌肌的舌下运动神经核功能障碍，吞咽、发音困难。误吸是指进食到口、咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内，刺激呼吸道，引起呛咳、气喘甚至窒息［1］。据资料统计，脑卒中吞咽困难误吸的发生率可达22.22%［2］。

　　1  误吸的相关因素

　　1.1  认知不足  患者对进食的时机、进食的量、性状缺乏科学的判断，盲目认为能自己进食就比鼻饲好，稍能进食就排斥鼻饲，进食的量不科学，以为越少越不易呛咳，进食越稀薄越易下咽，甚至家属会给患者水喝，认为水比食物容易下咽，很多患者未经过科学的评估，就擅自试着进食。假性延髓性麻痹患者咽反射存在，不出现咽部感觉丧失［3］。由于吞咽反射存在，食物被推入咽腔后可以靠吞咽反射活动，将食物咽下。如果软腭与咽肌麻痹较重，流质饮食就容易出现食物逆向鼻腔或误入喉腔而造成反呛现象。小部分脑卒中患者为无症状吸入食物或液体［4］，患者及家属不承认吞咽困难，对假性延髓性麻痹完全没有认知。

　　1.2  危险征兆不重视  脑卒中患者出现发音障碍、构音障碍，主动性咳嗽异常，吞咽后声音改变，如流涎、口腔漏气、颊囊形成、频繁的清嗓、进食期间或进食后即刻气短；以及食物或液体的质地或黏稠度、温度、味道，使患者出现代偿体位或规避动作等，这些均可作为误吸危险的特征［5］。患者家属甚至医护人员都很少注意这些因素与吞咽困难有关。

　　1.3  其他因素  年龄因素、患者呕吐或胃内容物反流、心肺功能不全、都是误吸的危险因素。70岁以上的老年患者，由于咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生误吸。患者由于高颅压、脑干、小脑病变或椎基底动脉供血不足，容易发生呕吐，而呕吐量大、速度快更容易呛咳，所以有此病变的延髓性麻痹患者更应注意误吸问题。吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，对于合并心肺功能不全的假性延髓性麻痹患者进食时呼吸节律不整，喘息、咳嗽、多痰都增加了误吸的机会。

　　2  预防措施

　　2.1  正常吞咽运动模式  掌握正常的吞咽运动模式是进行健康教育的理论前提。正常吞咽运动分三期［6］：第一期（口腔期）由口轮匝肌、咬肌参与，由面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配；第二期（咽头期）由舌肌、咽头肌参与，由舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配；第三期（食管期）。假性延髓性麻痹致吞咽困难主要表现在咽头期，肌肉运动与正常大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟［7］，舌把食物移动至口腔后部有障碍。

　　2.2  加强健康教育  脑血管病依评估的方法和时间的不同，30%～65%的急性脑卒中患者可检查出吞咽困难［4］。患者及家属对其认知不足，进食前缺乏足够的科学分析，家属以试试看的心理给患者尝试，所以进行及时的健康教育很有必要，应通俗易懂地讲解其不能进食的原因及误吸的危害。对患者的健康教育应反复强调发生误吸相关因素等，引起患者及家属的重视，要常规督导。

　　2.3  掌握误吸标准，分级采取不同的护理措施  掌握误吸标准是指导患者进食的前提。进食是人的本能，所以患者有强烈的进食愿望，护士必须掌握吞咽困难的分级标准，才能为科学的指导患者进食提供理论根据，有效地避免盲目性。目前，临床上参照House-Brachmann（H-B）面神经功能评价标准［8］判断患者的吞咽能力。按照H-B分级>3分的才允许经口进食；H-B分级<3分的给予鼻饲饮食。

　　2.3.1  H-B分级>3分的经口进食患者误吸的预防  经口进食时应选择呼吸顺畅、可以随意咳嗽的患者，选择在口腔内容易移动且成团移动的糊状或胶冻状食物，如面糊、蛋羹等。体位以半坐位为宜。偏瘫卧床者选侧卧位，健侧在下、颈部稍前屈的体位。最后应注意选择安静的进餐环境，无噪音、无打扰，集中注意力，缓慢吞咽。要注意进食的量及速度［9］。为了减少咽部残留，一口的进食量以3～4ml为宜，进食速度不宜过快，每进食一口要让患者反复吞咽数次。

　　2.3.2  H-B分级<3分的鼻饲患者误吸的预防  重度吞咽困难的患者一般于发病后72h给予鼻饲。鼻饲能提供机体所需的蛋白质、碳水化合物和脂肪等营养成分，不仅能为重度吞咽困难的患者提供营养支持，而且能够提高人体细胞免疫功能［10］。鼻饲前应确认胃管在胃内，鼻饲的最佳体位是半坐位，偏瘫卧床者可采取侧卧位、健侧在下的体位同时床头抬高20°～30°，短期内灌入量过大、速度过快可造成食物反流、呛咳。每次鼻饲量不超过250ml，速度<25ml/min［11］。需要吸痰的患者，应先吸痰、后鼻饲。鼻饲后30min内，应保持安静，避免翻身、避免刺激患者咽喉部，保持半坐位或床头抬高位。还要注意观察胃内容残留情况，如鼻饲前抽出100ml及以上胃内容物，提示有胃潴留，应适当延长间隔时间［12］。鼻饲过程中，若患者出现呛咳、呼吸困难，应立即停止鼻饲，对症处置。

　　2.4  患者发生呕吐或胃内容物反流时误吸的预防  假性延髓性麻痹患者在呕吐或胃内容物反流时，易发生误吸，患者应取侧卧位，及时吸痰。侧卧位利于呕吐物流出，避免呛入气管，引起窒息。进食原则应少量多餐，进易消化的食物，夜间鼻饲次数减少。误吸可以发生在睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出，避免倒流入气管内。应观察呕吐物的颜色及量，给予相应的处理。每次进食后都应进行口腔清洁，彻底清除口腔内残留物、分泌物。在发生误吸时，口腔、咽部寄居菌向下移行，就可成为致病菌。因此，假性延髓性麻痹患者保持口腔清洁也能预防误吸导致的肺内感染。鼻饲患者因进食方式改变，口腔唾液分泌减少，细菌容易繁殖。此外，睡眠时吞咽能力下降，咳嗽反射减弱，口腔分泌物流入气管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。

　　3  讨论

　　误吸可致吸入性肺炎，甚至窒息。假性延髓性麻痹患者预防误吸是护理工作中的重点和难点，正确的护理可以减低患者的误吸率。笔者对脑卒中假性延髓性麻痹患者误吸的相关因素及预防方法进行了系统的综述，希望在以后的实践过程中能提出更新的见解和有效的方法。

　　【参考文献】

　　1  刘玉春,库洪安,赵玉香,等.老年人误吸的危险因素及对误吸认知的调查.中华护理杂志,2004,39（1）:26-27.

　　2  马美玲,魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.中国实用护理杂志,2004,20（9）:18.

　　3  王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2002,25.

　　4  Daniels SK,Braoley K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with actue stroke.Arch Phy Med Rehabil,1998,79（1）:14-19.

　　5  李蔚渤.急性脑卒中患者的营养状况与评定.国外医学·老年医学分册,2004,25（2）:80-83.

　　6  吉田义一.咽下运动に关与する筋と神经支配.神经内科,1997,47（1）:9-12.

　　7  吉田哲二.咽下第2期の动态.神经内科,1997,47（1）:20-22.

　　8  赵燕玲.347例面瘫评价系统研究进展.国外医学·耳鼻咽喉科学分册,2001,4:324.

　　9  高丽萍,霍春暖,瓮长水.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理.中华护理杂志,2003,38（5）:344-346.

　　10  赵中,周晋肾,邱晨红.肠内营养对脑梗塞致急性假性延髓性麻痹疗效的研究.临床神经病学杂志,2000,13（3）:158-160.

　　11  徐晓红.急性脑卒中伴吞咽障碍患者应用改良鼻饲模式的体会.实用护理杂志,2003,19（6）:6.

　　12  岳振琴,谢延香,赵晓丽.脑血管病患者鼻饲并发症的预防及护理.承德医学院学报,2001,2:140.

　　（编辑：杨  熠）

　　作者单位： 130041 吉林长春,吉林大学第二医院神经内科