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【摘要】 目的 探讨高龄急性心肌梗死（AMI）患者溶栓治疗的护理措施。方法 对12例高龄AMI溶栓治疗的患者充分做好溶栓治疗前准备，溶栓过程中密切观察和记录心电图，规范用药，注重心律失常、出血倾向等并发症的观察和处理。结果 在溶栓过程中8例患者的心律失常得到及时纠正，12例患者梗死相关血管均再通，无护理并发症。结论 规范的溶栓治疗和严密的观察护理，能显著提高高龄AMI患者溶栓治疗的效果。
【关键词】 老年人；心肌梗死；溶栓；护理
急性心肌梗死（AMI）为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生缺血性坏死。90%以上与冠状动脉内血栓形成有关［1］。随着老年化社会的到来，老年心血管病的发病率将逐年升高，特别是老年AMI患者常发生剧烈、持久的胸痛及急性循环功能障碍，多出现室性心律失常而危及生命。因此，采取安全有效的方法来救治老年心血管急症越来越成为社会关注的焦点。2002～2005年我科对12例70岁以上高龄AMI患者采用溶栓治疗和护理，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组患者12例，男8例，女4例，平均年龄80岁，均为ST段抬高的AMI患者，其中急性前间壁心肌梗死2例；急性下壁、正后壁心肌梗死2例，伴严重窦性心动过缓、低血压休克1例；急性广泛前壁心肌梗死8例。12例中均有多年冠心病史，其中陈旧性心肌梗死4例，合并慢性心功能不全5例，心律失常8例，高脂血症4例。实验室检查肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）成比例增高，肌钙蛋白在0.372～0.743μg/L之间。除年龄外均符合中华心血管病杂志编委会制定的《急性心肌梗死溶栓参考方案》［2］。
2 溶栓前准备
从本组病例中可见，在溶栓过程中多数患者出现不同程度的心律失常，因此，在溶栓过程中对心律失常要有充分认识，充分掌握心电图知识，急救技术和必要的急救药品器械等物质准备。
2.1 建立通道 先建立可靠的留置针静脉输液通道及采血通道，溶栓治疗后避免肌肉注射和反复静脉穿刺。
2.2 准备溶栓药物 如尿激酶（UK）100～200万u、肝素、阿司匹林等。
2.3 准备急救药物 如利多卡因、美西律、阿托品、异丙肾上腺素、6-氨基己酸、杜冷丁、硝酸甘油、肾上腺素等。
2.4 准备好急救仪器 如氧气、心电监护仪、除颤器、心电图机、吸引器等，使其处于应急状态。
3 溶栓的操作方法及观察指标
3.1 方法 12例均在6h内给予静脉溶栓。其步骤为：（1）确诊后立即嚼服阿司匹林300mg。（2）在服阿司匹林的同时，静脉推注UK50万u（用生理盐水20ml稀释）。（3）UK推注完毕，继续静滴100万u的UK（用生理盐水100ml稀释后在30min内静滴完）。（4）最后皮下注射低分子肝素1支,q12h，共5天。
3.2 观察指标 （1）溶栓治疗开始后，连续监测心电图，动态追踪心肌酶。（2）在治疗开始后2h内每30min观察胸痛及心电图ST段抬高或下降情况。（3）观察溶栓患者24h内CK、CK-MB及肌钙蛋白T水平峰值变化（自胸痛6h起，每2h测定一次）。
4 结果
溶栓后8例出现再灌注心律失常，其中5例频发性室性期前收缩，2例加速性室性自主心律，1例室性心动过缓、低血压。12例均在2h内心电图示梗阻相关导联的ST段回落50%～80%。酶峰值于梗死后10～12h出现。无皮肤、尿道、黏膜出血，无脑出血的发生。溶栓一周后急性左心衰2例。随访1年，1例12个月后死于脑卒中，其余均存活。
5 护理
溶栓治疗除做好氧疗护理，生活护理观察用药反应，防止和处理药物过敏反应以外，要特别做好下列护理。
5.1 心电图的观察 溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每30min复查一次12导联心电图（正后壁、右心室梗死仍做18导联心电图）。以后定期做全套的心电图，导联电极位置应严格固定。
5.2 溶栓治疗中的监测 溶栓期间专人护理。溶栓药液应现配现用，30min内滴完，并持续心电监护，及时发现心律失常并尽早处理。同时密切观察血压变化，溶栓治疗的第1h内每5～10min测血压1次，之后每1h测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时间。
5.3 并发症的观察与处理
5.3.1 再灌注心律失常 在进行AMI溶栓治疗时，再灌注心律失常中最常见严重室性心律失常，如频发、多源、成对RONT室早，室速乃至猝死等，这些情况大多出现在静滴UK后30min至1h后出现，出现后有的迅速转为室颤甚至死亡。溶栓时若有上述恶性心律失常表现应立即遵医嘱静滴利多卡因或胺碘酮，以尽快减轻室颤及室性心律失常的恶性程度和顽固性。溶栓过程中，开辟两个静脉通道或使用三通管，在没有血流动力学障碍和房室传导阻滞时，医生常考虑使用β受体阻滞剂，以降低AMI后早期原发性室颤的发生率，一般采用先静脉后口服的方法，如美托洛尔静脉给药2.5～5mg，每2min一次，连用3次，如能耐受，继之采用口服12.5～25mg，2次/d，同时严密监测心律和血压。本组在溶栓过程中有8例患者心律失常均得到及时纠正。
5.3.2 出血倾向的观察 严密观察患者的神志、瞳孔、言语、面部表情、肢体活动情况和皮肤、黏膜、咳嗽、呕吐物、尿液及牙龈有无出血迹象；尤其应注意脑出血的症状；嘱患者用软毛牙刷刷牙；为防止出血，在溶栓治疗开始后应尽量避免肌肉注射和静脉穿刺，延长按压针眼的时间或使用浅静脉留置针，严禁热敷。同时加强巡视、做好卫生宣教、定时检测出凝血时间及凝血酶原时间。
5.4 密切观察心肌坏死后血清标记物的变化 AMI患者肌红蛋白于起病后1～2h内升高，4～8h达高峰，高峰后的0.5～1h内恢复正常；血清肌钙蛋白T于起病后2～4h内升高，10～24h达高峰，以后在3～4h恢复正常；CK-MB在起病后3～4h内升高，16～24h达高峰，3～4天恢复正常；谷-草转氨酶（GOT）在起病后6～12h后升高，24～48h达高峰，3～5天降至正常；乳酸脱氧酶（LDH）在起病后8～10h后升高，2～3天达高峰，持续1～2h后恢复正常。护士应熟练掌握心肌坏死后血清标记物变化的规律，及时遵医嘱静脉采血送检，特别注意抽血后立即送检。
溶栓疗法已成为AMI的有效治疗手段之一，在严格掌握好适应证和禁忌证的同时采用个体化给药方法来救治AMI患者是安全有效的，尤其适用于高龄老人及无心血管介入条件的基层单位［3，4］。国外报道对70岁以上AMI患者进行溶栓治疗，每1000例病人可多挽救7人的生命。本组12例患者梗死相关血管均再通，无护理并发症，收到了良好的治疗效果。但这种疗法在发病6h内实施最有效，且需要医护人员的严密配合。因此，笔者认为：应尽量缩短发病至溶栓的时间，一旦确定AMI为溶栓适应证，从入院至用药不超过30min。为适应这一要求，要从各方面提高护士的素质，训练心血管急救专业护士，进行规范的治疗和护理，可明显提高高龄AMI患者溶栓治疗的效果，对AMI急救及康复有极其重要的意义。
【参考文献】
1 李亚萍.急性心肌梗死的药物溶栓进展.美国老年医学杂志，2000，14（2）：85.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，19（2）：137-139.
3 周红勤，王钟栋，孙明，等.尿激酶溶栓治疗老年急性心肌梗死的研究.临床心血管病杂志，2000，16：209-211.
4 崔亮，徐琳，项志敏，等.老年急性心肌梗死患者溶栓疗效及安全性.中华老年心脑血管病杂志，1999，1（1）：13-16.
（编辑：周 蕊）
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院