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【摘要】 目的 探讨ICU患者行床边纤维支气管镜吸痰术的效果及最佳护理方法，确保检查顺利而安全。方法 通过详询病史，评估健康状况，接诊时心理疏导，临检前及检查、操作中的心理护理和术后指导等实践，回顾性综合分析总结。结果 22例患者经床边纤维支气管镜吸痰术后，呼吸症状明显改善。通过22例临床护理实践，证明此护理方法行之有效，受检者都能顺利而安全的完成检查，未发生任何意外。结论 进行纤维支气管镜操作时，护士只有熟悉业务，与医生密切配合，正确指导患者，才能做好患者在整个检查过程中各项护理及操作，使工作顺利进行，得到满意结果。
【关键词】 纤维支气管镜；ICU；气道灌洗；护理
纤维支气管镜（以下简称纤支镜）检查对呼吸系统疾病诊断价值早已得到广大临床工作者的肯定。20世纪70年代后国外较普遍地开展了对重症呼吸衰竭经纤支镜行吸痰冲洗治疗。20世纪80年代后国内已逐渐将此技术用于临床［1］。纤支镜检查，在肺科疾病诊治中起着举足轻重的作用，其操作简单、安全、创伤性小。我科自2005年3月以来使用纤支镜治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD）并发呼吸衰竭及各种原因所致的肺部感染或肺不张共计22例次。笔者认为做好充分的术前准备，给予良好的术中、术后护理是检查顺利进行及减少并发症的重要保证，现就护理工作的配合及体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2005年3月～2005年8月共行纤支镜检查患者22例次，其中肺心病患者5例次，慢阻肺患者11例次，肺癌患者4例次，其他原因致肺部感染患者2例次。男17例次，女5例次。年龄53～99岁，平均（68.3±7.7）岁。本组患者均清醒，有听力。
1.2 术前的观察 行纤维支气管镜检查和气道灌洗前所有患者均出现明显的呼吸困难、发绀、心率增快（＞120次/min），两肺听诊大量痰鸣，或一侧呼吸音极低或无呼吸音。血氧饱和度＜90%，最低仅78%。经普通吸痰不能缓解。X线胸片提示有程度不等的感染征象，部分有肺不张。
1.3 操作方法 采用Olympus BF或PENTEX纤支镜，在患者床边进行。全部患者均在心电监护及血氧饱和度监护下进行。患者取半卧位或仰卧位，保证充分氧供。纤支镜常规消毒后，经鼻或经气切套管进入。术前先给患者3～5min高浓度氧气或纯氧吸入，提高血氧饱和度后，再给气道注入2%利多卡因表面麻醉后行床边纤维支气管镜吸痰术，并观察22例患者术前术后的临床症状，经皮血氧饱和度、体温与X线胸片的比较情况。术中先快速检查并吸尽分泌物少的一侧肺，以保证在吸引患侧肺时能得到有效的通气，而不致因长时间缺氧引起各种并发症。随后吸引病侧肺并留取分泌物做细菌培养。术中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理盐水每次5～10ml或选用灌洗液（生理盐水250ml+庆大霉素8万u，加温至37℃［2］）注入，以稀释痰液便于吸出，可反复数次直至吸尽。对已形成的痰痂或血痂用活检钳夹出。亦可对病变段或亚段支气管进行适度灌洗，或给予阿米卡星0.2g稀释后注入。操作要求动作轻柔、敏捷，如术中心率进行性增快或出现心率失常或血氧饱和度继续下降则立即停止操作。如各项监护指标好转可适当延长时间［1］。
2 治疗配合与护理
2.1 治疗前护理
2.1.1 心理护理 由于患者在机械通气下仍感呼吸困难，精神会更紧张，情绪不稳、烦躁、焦虑，且大多悲观失望，故应耐心细致地向患者介绍本方法治疗后所能达到的临床效果及安全性，说明术中可能出现的不良反应。患者因插管不能言语，可通过简单的手势和点头、摇头等获得答复。如患者病情允许也可用磁化写字板交流，消除患者的恐惧心理，以增强其战胜疾病的信心［3］。
2.1.2 体位及麻醉 患者取平卧位或半卧位，神志清醒的患者术前常规利多卡因喷雾麻醉鼻腔和咽喉部，多数患者同时行环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml，气管切开患者直接从内套管中注入利多卡因；昏迷患者咳嗽反射显著减弱者纤支镜可直接进入。术中根据咳嗽情况配合医生操作，随时追加利多卡因［4］。
2.2 治疗中的护理配合
2.2.1 吸氧 操作过程中充分供氧，纤支镜进入前应确保SaO2＞90%，以高频呼吸机供氧效果最佳。同时严密观察患者有无发绀、出汗、烦躁及心电监护仪显示的各种参数（如SaO2、心率、心律、呼吸频率、血压）。一次吸痰时间不宜过长，吸痰过程中如出现SaO2下降到85%以下、心率明显加快、出现心律不齐、患者有发绀烦躁情况等暂停吸痰，退出纤支镜，待SaO2＞90%，其他情况好转后再继续；若出现呼吸、心跳停止等意外，立即报告医生，停止操作并及时抢救。本组中有5例因治疗过程中SaO2下降到85%以下、发绀加重而暂停操作，提高供氧浓度，待SaO2回升后继续吸痰；其余17例均一次顺利完成。
2.2.2 吸痰 痰液黏稠不易吸出时，可局部灌注生理盐水，稀释痰液以利吸出，但灌注量不宜过大，每次5～10ml，反复灌洗，直至吸尽痰液，并尽可能把灌注液全部吸出，以免诱发肺水肿加重低氧血症。有文献报道对于严重低氧血症患者使用支气管镜吸痰灌洗存在一定的风险，因此应慎用［5，6］。
2.2.3 对症护理 当患者出现烦躁、呛咳、恶心等不适时嘱患者精神放松；及时清除口腔中的分泌物；如发生气道痉挛，应禁止对气道壁的刺激，并保持纤支镜活检孔的开放或经活检孔追加2%利多卡因2～3ml，同时护士可以配合指压内关、合谷等穴位，以止吐、镇静。必要时肌肉注射安定，或在保持气道通畅、血压稳定时给予少量镇静剂静推。
2.2.4 无菌操作 在治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。
2.3 治疗后护理 术后注意观察患者意识、口唇颜色、体温、呼吸频率、节律、心律、心率及血压情况，如不稳定及时报告医师协助处理，并采取有效的护理措施；病情稳定者可取半卧位，根据血氧饱和度监测情况确定吸氧流量。同时注意肺部听诊呼吸音有无增强，并协助床边摄X线胸片以确定肺不张有无好转。鼓励、指导患者进行有效的咳嗽、协助翻身、拍背排痰，必要时雾化吸入，以免因痰液潴留而再次发生肺不张。
3 结果
患者经纤支镜吸痰后，呼吸困难、发绀等症状明显好转，血氧饱和度上升至94%～100%，心率均有不同程度的下降。术后自觉症状明显改善，呼吸频率、心率、SaO2亦明显改善，具体见表1。所有患者无一例出现心率失常、气管损伤、喉头水肿、气道痉挛、出血等并发症。术后患者感染症状好转。胸片提示感染灶有不同程度的吸收，不张的肺复张。
表1 22例患者术前、术后对比情况（略）
4 讨论
对于ICU患者来说，纤支镜下直视吸痰，疗效确切，肺复张快，明显优于常规的治疗方法（如全身抗生素应用，雾化吸入，拍背等）。但由于纤支镜进入气道时气道阻碍力增加，通气下降，加重缺氧，故对少数病情较重，治疗前血氧较低的患者仍有一定的风险。笔者认为应注意以下几点：治疗前要充分供氧，使SaO2在90%以上，以提高纤支镜治疗的耐受性；治疗过程中严密监测SaO2和心率的变化以及患者的反应。一旦出现缺氧加重应立即停止操作或暂时退出纤支镜，待缺氧情况改善后再继续；此外，连续吸痰时间不宜过长，灌洗量不宜过大［4］。总之，进行纤支镜操作时，护士只有熟悉业务，与医生密切配合，正确指导患者，才能做好患者在整个检查过程中各项护理及操作，使工作顺利进行，得到满意结果。
【参考文献】
1 徐建如，李刚，尚云飞.纤维支气管镜吸痰术在ICU中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2004，25（10）：1126-1127.
2 刘长亭.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2000，1485-1489.
3 沈梅芳，楼一玲.机械通气下支气管肺泡灌洗治疗肺不张的护理.现代中西医结合杂志，2005，14（5）：660-661.
4 吕小玲.纤支镜治疗急性肺不张的配合与护理.浙江实用医学，2004，（6）：451-452.
5 Scheller JG,Schulman SR.Fiberoptic bronchoscopic guidance for intu2 bating a neonate with pierre-Rogin syndrome.J Clin Anesth,1991,3（1）:45.
6 Anzueto A,Levine SM,Jenkinson SG,et al.The technique of fiberoptic bronchoscopy.Diagnostic and therapeutic uses in intubated ventilated 2 patients.J Crit Clin,1992,7（10）:1657.
（编辑：夏 琳）
作者单位： 410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院ICU