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【摘要】 目的 探讨人工肝血浆置换治疗重型肝炎过程中出现的常见并发症的产生因素及预防护理措施。方法 通过对130例患者245次血浆置换疗法的观察，总结并发症的发生原因、预防护理措施及两组患者采取不同护理措施后并发症的发生情况。结果 采取有效的预防护理措施对减少并发症的发生有积极的作用。结论 严密监测、严格操作、细心护理、防止并发症的发生，是保障人工肝治疗成败的关键。
【关键词】 血浆置换；并发症；预防护理
随着医学科学的发展，人工肝血浆置换治疗法（PE）已成为临床治疗重症肝炎及多种疑难病的有效手段。人工肝是指能够替代肝脏功能，用以治疗肝功能衰竭的体外人工装置。血浆置换疗法是人工肝支持系统中的疗法之一，通过体外循环将血液进行滤过，将分离出来的血浆全部排除，代以置换同等量的新鲜血浆以达到治疗的目的，使含有病因物质的血浆成分全部被排除，赢得肝细胞修复时间，使部分患者过渡到肝脏再生而康复或为肝移植等待供肝赢得时间［1］。我院自2000年8月开展人工肝项目以来，共做血浆置换治疗245次。起初出现并发症的患者较多，我们在工作中不断积累经验，总结了一套护理措施，在以后阶段的治疗中予以实施，对预防并发症的发生起到了明显的作用，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 130例均为我院住院患者，男98例，女32例，年龄22～74岁。于2000年8月～2005年8月接受过1～3次单纯血浆置换治疗。
1.2 仪器与材料 日本KM—8800型血浆置换仪，PS-06（中空纤维膜型）血浆分离器；血路管；穿刺针；肝素；生理盐水。
1.3 方法 将所有病例分为两组，2000年8月～2001年12月行人工肝血浆置换术患者治疗73次设为对照组，2002年1月～2005年8月行人工肝血浆置换术患者治疗172次设为试验组。数据处理采取卡方检验的统计学方法。
1.4 术前准备 术前备齐用物、生理盐水及肝素盐水各1000ml冲洗血浆分离器及回路，选择桡动脉或足背动脉作为出血端，外周大静脉作为回血端，为患者建立良好的血液循环通路，正确连接管路进行置换，保持血流速度80～100ml/min，置换新鲜血浆约3000ml。
2 护理措施
2.1 心理护理 术前要耐心、细致地做好解释工作，让患者将自己的顾虑、担心、烦恼讲出来；开导患者以积极乐观的态度面对疾病，面对治疗，向患者介绍一些血浆置换治疗成功的例子。解释血浆置换疗法的机制及可能出现的反弹现象，消除患者不必要的心理压力。要让患者以良好的心态对待疾病、对待治疗，以达到血浆置换疗法的最佳疗效。
2.2 常见并发症的预防与护理
2.2.1 血浆过敏反应 是术中常见的并发症，除各种过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。要防止血浆过敏反应的发生，术前须做好“三查七对”，严格核对血型、日期，了解患者有无药物及食物过敏史，严密观察患者病情，一旦出现过敏迹象，应立即给予地塞米松5mg静注，或异丙嗪25mg肌注，适当补充钙剂，这样能很快缓解，避免发生严重后果。
2.2.2 血压下降 多为一过性血压下降，于治疗初出现，主要与体内约200ml血液进入治疗管路致使外周血容量减少及体内缩血管反应有关，故在开始时血流量不宜过大，约在70ml左右，然后缓慢阶梯性增加至目标流量，有助于减少低血压的发生。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争一次穿刺成功。术中每15～30min监测血压1次，发现血压偏低及时报告。
2.2.3 低钙血症 系血浆中枸橼酸络合大量钙离子所致，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。血浆置换过程中患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐等症，术前补以10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖40ml静注，能减少低钙血症的发生。
2.2.4 出血倾向 由于重型肝炎患者本身存在凝血机制障碍，再经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出血或原有出血症状加重。治疗前应根据患者凝血酶原时间在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。
2.2.5 感染 重型肝炎肝衰竭患者白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢弃大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在置换过程中及术后并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，治疗中严格执行无菌操作原则，治疗环境严格消毒，并对患者进行保护性隔离。
2.3 术后护理 血浆置换治疗在清除患者体内有害物质的同时，也使机体内有用物质被清除，故术后应密切观察，及时发现病情变化。每天监测体温、脉搏、血压，观察神志变化，预防并发症的发生；做好口腔护理，保持口腔清洁湿润；作好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；卧床休息，给予高糖、低脂易消化食物，适量优质蛋白及含维生素较丰富的饮食，保证每天总热量不少于1500kcal，总蛋白以每天25g为宜。出现肝性脑病时应限制蛋白质的摄入量，出现上消化道出血酌情给予冷流质或禁食。
3 结果
笔者对试验组病例均采取上述护理措施，而对照组未实施特别的护理。两组发生并发症结果见表1。
表1 试验组与对照组并发症发生情况（略）
结果提示治疗组出现过敏反应和低血压及总的并发症发生率与对照组比较，两组差异有非常显著性(P＜0.01）；出现低钙血症差异有显著性(P＜0.05）；出血倾向和感染因发生太少，未做统计学分析。说明采取整套护理措施对减少患者并发症的发生起到了积极作用。
4 讨论
血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，也是当今救治重肝的重要手段，行血浆置换治疗可使患者生存率有不同程度的提高［2］。作为处于人工肝治疗中占重要位置的护理工作，暂时还缺乏护理参考资料；没有统一的操作程序及注意事项等护理指导，一切仍在摸索中；涉及多方面的学科，如内科学、危重病学、细胞学、血液净化技术、心理学、伦理学等。护理工作要求高，难度大［3］。既往由于工作经验不足，在血浆置换的过程中及治疗后各种并发症常有发生，如不及时处理会给患者造成严重的后果，甚至导致整个治疗的失败。从表1可以看出，现在通过不断地学习，不断地探索，总结出了一套完整的护理措施，使患者并发症的发生明显减少。重型肝炎患者多由于病情重，经济条件有限而心理负担较重，加之血浆置换术后可能出现肝功能的反跳现象，部分患者不理解，更加重心理负担。但做好耐心细致的解释工作后，患者的心理压力明显减轻，能乐观地对待自己的病情变化，这样疾病恢复的速度就可以加快。笔者体会到，在人工肝血浆置换过程中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键。只要继续不断地学习，不断地积累经验，并以严谨、科学、负责的态度做好每一环节的工作，一定会最大限度地降低并发症的负面作用，提高临床疗效。
【参考文献】
1 李兰娟，黄建容，陈江华.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究.中华肝病杂志,1997,5（4）:202.
2 董光富.血浆置换疗法的临床运用.中华实用内科杂志,2000,20（4）:195.
3 郭会敏,李颖,康沛.人工肝单纯血浆置换治疗的不良反应观察及护理.中华护理杂志,2001,36（12）:921-923.
（编辑：宋 青）
作者单位： 410011 湖南长沙，长沙市传染病医院