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【摘要】 总结我院近年来经左后外侧切口行再次二尖瓣手术16例的护理配合。根据该手术的特点，做好患者的心理护理，严格无菌管理，密切术中配合，准确迅速用药，物品准备齐全，人员配备合理是保证手术顺利完成的重要措施。
【关键词】 二尖瓣手术；心理护理
再次二尖瓣置换等心内直视手术，通常仍采用原胸部正中劈开胸骨切口途径。但由于胸骨后及心包粘连严重，手术难度和风险性均大大增加［1］。我院对16例曾经进行过二尖瓣手术、术后复发性二尖瓣疾病患者，采用左后外侧剖胸切口，以降主动脉肺动脉转流建立体外循环，经左心耳实施心内手术取得满意的结果。现将手术配合报告如下。
1 临床资料
全组16例患者，男7例，女9例，年龄30～56岁。本次手术与第1次手术间隔时期为7个月～19年，包括：7例生物瓣衰坏行机械瓣置换；3例瓣周漏，其中2例行瓣周漏修补，1例合并感染性心内膜炎行病灶清除术与瓣膜置换；5例因直视成形术后二尖瓣返流行瓣膜置换；1例人工瓣膜感染性心内膜炎行病灶清除术。术后除1例患者因术后第2天拔除气管插管出现呼吸困难、循环状况恶化，重新气管插管呼吸机辅助5天外，其余均术后平稳，围手术期未发生严重并发症。患者均痊愈出院。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 心脏手术患者多数对手术存有恐惧、担心和焦虑心理［2］。再次二尖瓣手术患者有过一次手术经历，了解换瓣手术的复杂，因而十分担心手术预后。术前1日访视患者，充分了解患者的心理需求，给予心理支持，使之保持安静的情绪，以良好的精神状态接受手术治疗。嘱患者注意保暖，避免受凉，以免影响手术的进行。
2.1.2 环境准备 手术安排在宽敞明亮的大手术间，术前1天彻底打扫，进行空气消毒，室内物品表面用消毒液擦拭。手术时调节室温维持在20℃～24℃。严格控制人员出入，保持手术间空气洁净度。
2.1.3 物品准备 备好开胸器械包、换瓣特殊器械、各种专用缝线及常规抢救药品。检查电源、中心供氧、中心吸引、手术灯、高频电刀及除颤器的效能以保证使用。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）热情接待患者，严格执行核对制度，包括患者情况及病房所需用物是否齐全等。不能平卧的患者麻醉前可以给予半坐卧位，低流量氧气吸入，并有专人看护。（2）常规建立1～2条静脉通路，严格控制液体量［3］。提前配制好患者术中所需的抢救药品，并常规按患者体重配好足量多巴胺及硝普钠随时备用。协助麻醉师按无菌技术要求进行各种麻醉置管操作，建立各项监测。（3）取90°左侧卧位,在头部及第4～6肋下各垫一海绵垫，避免肢体受压；手臂前伸，利用手术台附带装置固定稳妥。（4）人工心肺机转流前需全身肝素化，肝素用量按体重3mg/kg计算。在体外循环停止转流前，巡回护士应根据所用的肝素总量（包括机组所使用的肝素）准备好鱼精蛋白（鱼精蛋白的总量与肝素总量之比为1～1.5∶1），推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化，及早发现并处理过敏反应。（5）密切注意手术进程,及时供给手术台上所需物品。监测各项生命体征变化、手术野的出血量及尿量，定时抽血检查激活凝血时间及血气分析。使用血管活性药物维持血流动力学的稳定，心功能较差患者可泵注米力农5μg/（kg·min），有利于改善心功能，控制和减少严重心律失常的发生。
2.2.2 器械护士配合 提前20min洗手上台，准备并检查物品是否齐全。标准左胸后外侧切口，切除第5肋经肋床进胸。准备好花生米分离粘连的组织及心包，同时要准备好带垫的3-0或4-0的Prolene线以修补损伤的心肌。于降主动脉中段切开主动脉鞘膜，3-0 Prolene线缝置双荷包，在左膈神经上方平行该神经切开心包，于肺主动脉近心端以3-0 Prolene线缝置双荷包，全身肝素化，降主动脉插动脉灌注管，主肺动脉插单管通过肺动脉瓣至右心室行静脉引流。全身降温，血温22℃～28℃，不阻断主动脉。游离左心耳处心包，自左心耳顶部向下于左侧上、下肺静脉之间横行切开左心耳与左心房，显露二尖瓣。拆除衰败瓣膜时，要精力集中及时清除器械上的血污线头及钙化组织，清除手术野周围的碎屑，同时准备大量冰盐水冲洗心腔，防止异物遗留在胸腔。同时准备2-0进口换瓣线及人造机械瓣膜，白线与蓝线交替缝合，方便医生快速打结。复温、排气、停机、止血同常规操作。拔除降主动脉与肺主动脉插管后，扎紧双荷包线，并以3－0 Prolene线带垫“夹心饼”式缝合加固。左下胸置胸腔引流管，清点器械，关胸。
3 体会
心脏手术血液经过体外循环转流,加上患者自身抵抗力差,故采取一切措施预防感染是保证手术成功的重要一环［4］。各项技术操作必须严格无菌，做好空气、各种器械物品的消毒灭菌。术前半小时及转流中静脉注射高敏感度抗生素。再次瓣膜手术患者心包广泛粘连，心肌易撕裂，创面渗血多，术野暴露较差［5］。手术护士需要掌握心脏解剖知识，参加术前讨论，了解患者一般情况及手术配合要点。巡回护士配合麻醉医生给药时要精力集中，快速准确执行医嘱，各种用药剂量要严格精确，杜绝差错发生。手术为侧卧位，巡回护士要随时注意患者下侧肢端的血液回流情况，防止受压。由于手术难度大，时间较长，并且容易发生大出血、心律失常等紧急情况。人员配备时应选择工作责任心强，经验丰富，身体素质好，心理素质稳定，思维敏捷、反应快的护士参加手术，保证手术的顺利完成。
【参考文献】
1 李建明,胡建国,周新民,等.左后外侧切口在再次二尖瓣手术中的应用.中国医师杂志，2004，6（11）:1463.
2 王淑芬,刘燕,秦珊,等.万例体外循环手术巡回护士的配合.中华护理杂志,1998,33（3）:135-137.
3 赵淑妹.手术室护理人员手册.长沙:湖南科学技术出版社,1999,184.
4 徐宏耀.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2001,179.
5 胡宁东,夏旭,周海波,等.心脏机械瓣膜再次置换术12例.现代医院,2005,5（5）:14.
（编辑：周 蕊）
作者单位： 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院手术室