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【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术体位并发症的预防。方法 通过507例妇科腹腔镜手术，总结分析术中正确体位的安置体会。结果 均顺利完成手术，仅出现术后肩部疼痛5例，神经损伤2例，直立性低血压3例。其余497例手术未发生由于体位护理不当导致的术中、术后并发症及死亡病例。结论 术中合理安置患者体位，可有效减少与体位有关的并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜；妇科；体位；并发症
腹腔镜手术具有损伤小、愈后瘢痕不明显、术后粘连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短，患者避免开腹手术等优点，因此患者乐于接受［1］。随着腹腔镜技术的不断发展，妇科腹腔镜技术在诊治妇科疾病中已成为必不可少的手段之一。在保障腹腔镜腹部手术成功，减少并发症的诸多因素中，体位设置是其中之一。2003年8月～2005年8月，我院妇产科共完成腹腔镜手术507例，术中合理安置患者体位，极大地减少了与体位有关的并发症的发生，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
507例腹腔镜手术患者，年龄17～63岁，平均32岁，手术时间30～170min，平均76min。其中卵巢囊肿剥除术112例，不孕症194例，异位妊娠103例，子宫肌瘤剔除56例，腹腔镜下辅助阴式子宫切除术42例。
2 体位安置方法
患者首先取水平仰卧位，施行静吸复合全麻后，改膀胱截石位，常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹。再改为头低足高位（Trendelenburg位），床头向下倾斜10°～30°，为防止患者身体下滑放置肩托。左上肢输液，右上肢置袖带监测血压，分别用约束带固定在手架上，外展不可超过90°。改良截石位摆放方法，将患者小腿固定于支腿架上，膝关节屈曲，大腿和小腿之间的夹角约120°，小腿处于水平位，双腿分开的角度为110°～120°，老年患者角度应小些。
3 结果
507例腹腔镜手术患者，术中经悉心体位安置及护理干预，无挤压伤、褥疮发生，无穿刺操作引起的血管和腹腔内脏器损伤，无低氧血症和高碳酸血症发生，无下肢静脉血栓形成。手术中出现术后肩部疼痛5例，因术中手术者身体压迫患者下肢和改变体位使患者双腿分开＞120°致2例术后下肢麻木疼痛2天，直立性低血压3例。
4 讨论
4.1 由于腹腔镜手术中患者体位安置不准确可能发生的并发症［2］
4.1.1 神经损伤 手术中因患者体位安置不当压迫神经或肢体过度伸展均可使神经受损。患者取膀胱截石位时将小腿固定于支腿架上，并在腿架上垫厚软的垫子，支腿架不应过高，小腿处于水平位，小腿安置不当可引起腓神经损伤。髋关节不能过度外展、外旋和过度牵拉，防止发生坐骨神经、股神经损伤。安置体位时注意患者是否舒适，术中台下护士注意被动活动患者腿部，一般每30～60min 1次，防止腓总神经压迫损伤。本组2例因术中手术者身体压迫患者下肢和改变体位使患者双腿分开＞120°致下肢麻木疼痛，后经理疗2天后恢复。完成人工气腹，置头低足高位时，在重力作用下，患者随床位倾斜易向头侧滑动，易损伤臂丛神经及尺桡神经［3］，需以锁骨为支点，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫，同时注意调整上肢固定，外展不可超过90°，手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上，否则可引起臂丛神经损伤。
4.1.2 直立性低血压 患者取头低足高位时，由于腹内压高，膈肌抬高，术中迅速变化体位时，其有效循环血容量降低可引起直立性低血压。本组有2例患者在术毕出现了直立性低血压，考虑是因为截石位改为平卧位放平双腿时体内静脉系统的血液重新分布，有效循环血量骤减，血压下降。因此术毕下肢放回原位时应逐侧安排，不可快速同时放平双下肢。
4.1.3 吸入性肺炎 患者处于头低仰卧位时，腹腔内压力高，尚未完全清醒时突然改变体位可引起胃内容物反流误吸，引起吸入性肺炎。所以除急诊手术外，要求患者手术前1天晚上进流质饮食，手术当天禁食禁水。另外注意在术中及手术结束改变体位时使患者头偏向一侧，防止误吸。
4.1.4 低氧血症和高碳酸血症 建立气腹所用的CO2气体经腹膜吸收入血可导致高碳酸血症。过度的头低足高位使腹腔内脏器向膈肌的压迫更加明显，膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，患者通气和换气功能失调，更加重了低氧血症和高碳酸血症的发生，严重者造成心律失常。手术过程中，要加强各项生命体征的监测，及时发现各种心律失常，以便及时处理。有研究表明［4］，腹腔内压力不超过14mmHg，床体倾斜角度在10°～30°时，一般不会影响呼吸功能，所以气腹压力不可过大，床体倾斜角度不可超过30°。
4.2 由于体位的特殊性可引起的并发症
4.2.1 肩部疼痛 肩部疼痛是腹腔镜术后常见并发症之一，尤其以右肩痛多见，多发生在术后1～2天，一般3～5天可自然消失。由于头低足高位使腹腔内液体及CO2气体聚集于上腹部，刺激了膈肌及膈神经导致术后患者肩部酸痛［5］。同时患者身体重力向下集中在肩部与肩托受力点上，如果手术时间过长，可造成肩部疼痛，严重者可造成肩部损伤。本组5例肩部疼痛，手术时间均超过150min。因此在安置体位时双侧肩托必须加隔软垫保护，床头不可过低，尽量减轻身体向下重力。头低足高截石位改为平卧位之前，先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体，再改变体位。
4.2.2 下肢静脉血栓形成 腘窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。因此下肢约束带不可捆绑过紧，以免压迫腘窝处的血管和神经，引起静脉血栓的形成。鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动也是有益的。总之，妇科腹腔镜手术会发生一些与体位有关的并发症，只要充分认识到体位变化引起的各种病理生理改变，掌握其可能导致的并发症和防治措施，术中合理安置患者体位，就能有效避免和减少与体位有关并发症的发生，促进妇科腹腔镜手术进一步发展。
【参考文献】
1 刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003，675.
2 李桂秀，赵琪琴.腹腔镜手术体位与并发症.中国煤矿工业医学杂志，2003，6（9）：804.9.
4 黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学.广州：广东科学技术出版社，2002，21-22.
5 李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：227-228.
（编辑：杨 熠）
作者单位： 525011 广东茂名，广东医学院第三附属医院