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心脏介入治疗是在X线指导下通过体外操作各种心导管而实施心脏血管疾病的诊断和治疗，随着心导管器械的不断改进与完善以及心脏介入治疗医生实践经验的不断丰富，这种治疗方法已经被越来越广泛的应用于临床。创伤小、适应的疾病种类多、治疗效果好，现在多数情况下已经成为病人的优先选择［1］。目前我院开展的介入治疗种类主要有：伞片封堵术（如室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术、动脉导管封堵术）、射频消融术（如：房性心律失常射频消融术、室性心律失常射频消融）、心血管介入分离术（如：两尖瓣狭窄球囊成型术、肺动脉球囊扩张等）、经皮冠状动脉造影＋腔内成型＋支架植入术、起搏器植入术、化学消融术等。急性心包填塞是众多并发症中比较少见的一种，但因其发作急而隐匿且后果严重，需要尽快诊断并行有效处理，所以受到临床医生护士极大的关注。急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等［2］。2004年3月～2005年3月我科共行心脏介入治疗1282例，其中3例并发急性心包填塞，发生率为0.23%，经过抢救、心包引流等处理，均痊愈出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
3例发生心包填塞患者，例1，患者，男，42岁，因房颤行射频消融后返回CCU病房，30min后突发呼吸困难、血压下降、脉压变小，予以高流量吸氧，急诊床边心脏超声检查并行心包穿刺引流后症状缓解。考虑房颤行导管射频消融治疗过程中操作电极使薄弱的心房壁穿孔所致。例2，患者，女，51岁，因房间隔缺损行Amplatzer伞片封堵术后1h左右突发上述症状，心包引流后血压仍不稳定，后行开胸修补术，痊愈出院。考虑放置伞片过程中心房壁穿孔所致。例3，患者，女，72岁，由于右冠中段全闭行PTCA过程中并发心包填塞，经心包穿刺引流后好转，但右冠血管无法开放，先行药物治疗。考虑由于该患者血管迂曲、完全闭塞伴钙化，与PTCA过程中充盈球囊的压力过高有关。
2 急救与护理
2.1 术前护理
2.1.1 自身知识准备 心脏介入治疗前要详细了解患者病史、介入治疗类型及可能出现的并发症，熟悉手术操作步骤和方法，对于各种可能出现的并发症的临床表现及急救对策要心中有数。
2.1.2 心理护理 术前详细介绍该患者将要进行的介入治疗的手术类型、步骤、配合方法等，使患者及家属对治疗有一定程度的了解，以消除其紧张心理，提高手术成功率。同时，对进行介入治疗的必要性、介入治疗过程中可能出现的并发症、出现的一般概率、预后要向病人及家属做详细说明，使其有足够的心理准备，在知情同意的前提下作出正确的选择。
2.1.3 术前准备 按医嘱做好化验检查和术前准备工作，必要时抽血交叉备血。建立静脉通道，选择粗直静脉留置套管针，保证静脉通路通畅。
2.1.4 准备好急救物品 如保证心电监护仪、除颤仪、氧气、吸引器处在正常使用状态，备好临时起搏器、气管插管、心包穿刺用物等，准备好肾上腺素、阿托品、多巴胺等抢救药物。
2.2 术中、术后护理
2.2.1 仔细观察病情变化，及早发现心包填塞的发生 术中、术后常规心电监护，监测血压q 30min，监测动脉血氧饱和度，经常询问病人有无不适感，并嘱咐病人及家属及时报告。如果患者主诉胸闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血压下降、脉压降低，听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状，应首先考虑心包填塞可能。立即给予高流量吸氧，按医嘱给予升压药，嘱患者尽量放松。立即进行床边心脏彩色多普勒超声检查，以确诊是否心包填塞，并作心包穿刺定位。同时监测血压q 5～10min，密切观察心率、心律的变化。本组案例的3位患者由于被及时发现病情变化，采取了积极的治疗措施，均转危为安。
2.2.2 配合医生进行心包穿刺 一旦确诊为急性心包填塞，心包引流是最有效的处理方法［3］。配合医生进行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血流动力学。
2.2.2.1 用物准备 一次性双腔中心静脉穿刺包、2％利多卡因5ml、5ml注射器一副、一次性引流袋、肝素冒、3M透明贴膜，另外操作者戴好口罩帽子及无菌手套。我院采用美国ARROM双腔中心静脉穿刺导管，该导管柔软、前端圆钝，对局部刺激小，患者改变体位时不引起疼痛［4］。本组患者中无因导管留置致疼痛而影响活动。
2.2.2.2 方法 帮助患者取舒适体位，常规消毒铺巾，穿刺点用2％利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，留置导管15～20cm，用3M透明贴膜固定，必要时先用缝线固定，接引流袋持续引流。
2.2.2.3 穿刺过程中严密监测生命体征 穿刺过程中密切注意患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化，准确记录引流液的量、色、质，经常询问有无不适，并作及时处理。心包引流期间要保持引流管固定、通畅、无菌。如每日用PVP-碘消毒穿刺点，更换贴膜和引流袋，暂时中断引流时，要正压封管，防止导管堵塞。本组病例有1例于置管第3天堵塞，心脏超声示无明显心包积液，遂拔管。
2.2.3 停用抗凝药物 由于患者在心脏介入治疗中全身肝素化，一旦出现心包填塞，停用肝素针，对已用的肝素要用鱼精蛋白对抗，以尽量减少可能的再出血。
2.2.4 密切观察病情变化 如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生，以便与外科医生联系，及早进行外科手术治疗。本组患者有1例行开胸修补术，愈后良好。
3 讨论
起搏器植入术中并发心包填塞一般由起搏器导线力度不适导致心肌穿孔所致，老年人及扩张性心肌病患者右心室壁较薄弱，心肌穿孔发生率高；经冠状窦放置永久性电极可发生冠状窦穿孔致心包填塞［5］。心脏介入治疗并发心包填塞是由于心脏及血管穿孔所致，也是心脏介入治疗死亡的主要原因，心包积液量不多时即可引起心包填塞表现［1］。所以要求手术医生不断的提高操作的精确性，护理做到术前熟悉病情、术中、术后密切观察，及时采取有效救治手段，这样才能更好地防治心包填塞。
【参考文献】
1 孔祥清.先天性心脏病介入治疗.南京：江苏科学技术出版社，2003，3（1）：25-26.
2 陈国伟，郑宗锷.现代心脏病学.长沙：湖南科学技术出版社，1995，5，221.
3 李菲，刘莹，曹荣，等.冠脉介入治疗并发心包填塞的抢救护理7例.实用护理杂志，2003，19（10）：16-17.
4 刘传红,王玉桥.老年患者心包穿刺置管引流心包积液的护理.护士进修杂志,2004,19（7）：660-661.
5 David L，Hayes，Margaret A.et al.Friedman cardiac pacing and defibrillation:a clinical approach.北京：人民卫生出版社，2004，412.
作者单位： 310016 浙江杭州， 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
（编辑：宋 青）