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精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。
1 资料来源
抽查2005年9～12月200份住院病历，主要查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。
2 存在问题
见表1。
表1 护理记录中存在的问题（略）
3 原因分析
3.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用［1］ 。《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹［2］。部分护理人员既往已经习惯于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改现象多见。尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。护士对护理记录的重要性认识不够，常常出现签名简化或由别人代签名现象。或者未注册护士书写护理记录后，未由带教老师审阅、修改签名。
3.2 护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整 护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致［3］。精神病患者不同于一般的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的，对疾病无自知力，不安心住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。护士不仅要观察他的精神症状、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：我不想自杀，我想好好活着，以前的想法不对，现在我想通了，我会好好配合医生治疗”。而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。据证实医生的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾，如一护士描述精神分裂症患者的症状为：“患者表现为安静，兴奋，要回家”。对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。
3.3 护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量 目前，由于护士严重缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，对书写各种记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。同时，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。
3.4 护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量 职称、学历是护士综合素质的体现，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到应有的要求［4］。
4 改进对策
4.1 强化法制意识，转变记录观念 组织全科护理人员学习《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》。增强护理人员对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,以规范护理行为。
4.2 加强专科知识的学习，提高护士素质 特别是对新上岗的、学历低、业务能力差的护士，利用早会提问，业务学习时间有针对性地进行专科知识培训，提高他们的业务及病历书写能力。
4.3 建立三级质控网络，加强督促检查力度 一级质控由病区护士长、总专业护士负责。新患者的病历一周内查阅；一级护理半月查阅一次；二级护理一月查阅一次。二级质控由科一级负责，检查人员由科护士长、病区护士长和总专业护士组成。每月抽查各病区2～4份病历。三级质控由护理部负责，每季度每病区抽查2份病历。
4.4 反馈问题，总结经验，提高护理书写质量 对存在的共性问题组织学习并指导正确书写；对存在有分歧的问题进行讨论，商定拿出标准的书写方案，组织大家学习执行。对护理记录书写好的人员提出表扬，鼓励大家学习。
【参考文献】
1 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析.中华护理杂志，2003，38（5）：362-364.
2 唐维新.病历书写规范.南京：东南大学出版社，2002,12.
3 田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析.护理管理杂志，2004，4（5）：50-51.
4 张长英，杨晓林，何文祥.归档病历护理记录存在的问题.护理研究，2004，18（2）：263-264.
作者单位： 210029 江苏南京，南京脑科医院精神科
（编辑：卫 东）