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动静脉内瘘是指将患者一侧肢体的动脉与静脉端端吻合或端侧吻合,从而为血液透析患者提供最佳的血管通路,它有着方便、安全、并发症少等优点。但是不正确地使用内瘘会大大减少内瘘的使用寿命,血栓形成是造成内瘘闭塞的最主要原因。我科自2000年1月～2006年3月共有208例患者行血液透析,其中有38例次患者先后发生动静脉内瘘闭塞,现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月1日～2006年3月1日在我院血液净化中心运用自体动静脉内瘘,进行血液透析治疗而发生内瘘闭塞的患者38例次,其中男22例次,女16例次,年龄14～86岁,平均50岁。内瘘使用时间为3个月～8年,平均49.5个月。原发病:糖尿病肾病16例次,慢性肾小球肾炎8例次,高血压肾病8例次,狼疮性肾炎3例次,缺血性肾病1例次,慢性梗阻性肾病1例次,多囊肾1例次。
1.2 早期干预 确定血栓形成部位后,取尿激酶10万u加生理盐水至5ml，用7号输液针于血栓形成部位远心端2～5cm处进入内瘘，缓慢注入尿激酶。而对于发生在端侧吻合口的血栓于动脉化静脉内注入药物,注射结束后按压注射点,同时帮助患者按摩血栓形成部位及与注射点间瘘管,再通后服用潘生丁防止血栓再形成,不通者于第2、3天（最多不超过3次用药）同法再治疗,同时局部使用暖水袋热敷。观察用药后全身及局部出血情况,记录开始溶栓至内瘘再通时间。内瘘再通的标准为：内瘘处听诊闻及杂音,触诊震颤恢复。
1.3 结果 38例患者33例在第1次治疗后动静脉内瘘溶栓再通,再通时间为（30±10）min,3例患者第2次治疗后再通,再通时间为26h,余2例虽经过3次治疗仍未能再通。36例患者再通后服用潘生丁均未再发生血栓形成。
2 原因分析
（1）穿刺与压迫操作不当14例次（37%）。主要因为长期定点穿刺,穿刺进针手法不当而破坏血管,拔针后压迫时间过长。（2）持续低血压12例次（32%）。主要原因为透析过程中或透析间歇血压持续低于90/60mmHg达1h以上，导致血流缓慢,血栓形成。（3）血黏度增高5例次（13%）。包括使用EPO使患者血红蛋白上升、高脂血症、长期吸烟、进食高脂性食物等。（4）患者高凝状态2例次（5%）。（5）其他5例次（13%）。如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉有狭窄等。
3 讨论
血管通路是尿毒症患者接受血透的先决条件,自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为最主要的血管通路。血栓形成是造成动静脉内瘘闭塞的最常见的原因。因此护士应积极向患者做好内瘘的健康指导,教会患者保护内瘘的正确方法,在内瘘闭塞的早期及时进行早期干预。
作者单位： 442008 湖北十堰，郧阳医学院附属东风总医院肾内科
（编辑：丁剑辉）