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疼痛是癌症患者最常见和最难以忍受的症状之一。据统计，全世界有癌症患者约1400万，每年新发癌症患者有700万，其中30%～60%伴有不同程度的疼痛。我国现有癌症患者200万，每年新发癌症患者有160万［1］，疼痛的发生率40%～50%，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛［2］。癌症疼痛（癌痛）从心理、生理、精神和社会多个方面影响患者的生活质量。调查资料表明，癌痛得不到充分的治疗和护理是个普遍现象，控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题［3］。1982年WHO卫生组织提出的癌症三阶梯止痛原则的应用可以使90%的癌痛患者达到无痛［4］。现就癌痛的三阶梯止痛治疗和护理方法综述如下。
1 癌性疼痛的特征
癌性疼痛与一般临床所经历的疼痛有如下不同［5］：（1）癌症疼痛多为逐渐加剧，是多种机制共存的疼痛，且持续时间长。（2）癌症疼痛患者常伴精神恐惧和焦虑（与外伤和手术疼痛患者期待治愈的精神状态比较）。（3）有50%～90%的癌症患者直至死亡都伴有疼痛，其中半数以上是剧烈疼痛。（4）依据病理过程，会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。
2 疼痛的评估
癌症疼痛的评估是控制癌痛关键的一步。通过评估了解疼痛的原因、部位、程度、性质是持续或是间歇，以及减轻或加重的因素，选择适当药物及制定治疗方案和护理计划。评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的认识，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题，可以更好地理解疼痛的本质［6］。
2.1 数字分级法（NRS）［7］ 数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。
2.2 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）［7］ 0级：无疼痛。Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
2.3 视觉模拟法（VAS划线法）［7］ 划一条10cm的长线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划线的位置估计患者的疼痛程度。
2.4 WongBanker面部表情量表法［7］ 该方法用6种面部表情（从微笑至悲伤至哭泣）来表达疼痛的程度。此法适合任何年龄，没有特定的文化背景和性别要求，易于掌握，不需要任何设备。急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。
2.5 形容疼痛程度的词汇［8］ Melzeak用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更好地把疼痛加以表达。
2.6 监测患者的变化［9］ 监测患者的生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等，间接了解疼痛的程度。
3 三阶梯药物治疗
药物治疗是控制疼痛的主要手段。WHO三阶梯癌痛治疗方案是国际上广泛认同的药物治疗方案，只要正确地遵循该方案的基本原则，90%的癌痛患者会得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除［3］。所谓三阶梯疗法是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用一阶梯（以阿司匹林为代表的水杨酸类药物）、二阶梯（以可待因为代表的弱阿片类药物）、三阶梯（以吗啡为代表的强阿片类药物），配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。
4 三阶梯止痛护理
护士在癌症疼痛的治疗中起重要作用［10］。现就癌痛患者实施三阶梯止痛的护理介绍如下。
4.1 加强疼痛护理教育，提高对癌症疼痛的护理水平 有关专家认为，教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目，使护士不断更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。同时应加强对临床护理专家的培养，使她们在疼痛护理专业领域发挥重要作用［11］，以提高专科护理水平。
4.1.1 改变对疼痛护理的观念 迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求，也是护士的基本责任。疼痛是无益的，免于疼痛是患者的权利。患者应随时向护理人员反映疼痛，医务人员应主动询问患者，积极评估、治疗疼痛。护理人员必须明白，对忍受疼痛的患者给予充分治疗是必需的，决不能忽视其中的道德责任［12］。在临床工作中，应把疼痛评估作为护理工作的重要内容之一。美国疼痛协会已建议将疼痛作为第五生命体征。
4.1.2 更新对麻醉止痛药物的认识 害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别。生理依赖性特点是:当治疗药物突然停止时，会出现戒断综合征。耐药性的特点是:随着药物的重复应用，其药效降低，必须增加剂量才能维持止痛效果。生理依赖和耐药性并不妨碍这类有效药物的继续使用。精神依赖即药物成瘾，是一种行为表现，其特征是患者渴望用药和想尽办法获得药物。用麻醉药止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院患者极少发生，美国的一项调查显示，12000例用过麻醉药的住院患者中，仅有4例成瘾［13］。多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也可以治疗。晚期癌症患者治疗原则中止痛是首位。
4.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能 全面的疼痛评估应从患者的主诉、生理、行为方面综合评估。因为疼痛是一种主观感觉，所以要认真听取患者对疼痛的描述，相信患者，并充分考虑患者的个体差异，同时仔细观察患者的形体表现，如面部表情、肢体姿态、强迫体位等，对不能或不会表述疼痛的患者，要尽量采用客观的工具和方法对共进行测试。只有拥有丰富的第一手资料，才能对患者的疼痛进行科学、准确的评估。护士只有掌握评估技能，才能准确地评估疼痛，及时为患者止痛。
4.2 给药护理 护士必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理论知识，掌握药物止痛的实施原则。（1）按阶梯给药:止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。（2）按时给药:止痛药物应有规律地按时给予。一种止痛药必须先经观察能够控制患者疼痛再给予，下一剂量的给予应在前一剂量药效完全消失之前，这样才能连续不断地解除疼痛。（3）口服用药:是最方便的给药途径，在患者不能口服时，可选择直肠或透皮给药途径，或进一步考虑静脉、肌内、皮下注射或PCA、椎管内（蛛网膜下腔、硬膜外腔）镇痛［14］等途径。（4）个体化给药:患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，因此，阿片类药物没有标准剂量，能控制患者疼痛的剂量就是正确的剂量。（5）密切观察患者反应:对应用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其反应，既要使患者能够获得最佳疗效，又要使药物副作用降到最低。总之，用药应根据病情和疼痛程度，因人而异，注重效果，改变传统以患者耐受为主，延长给药间隔，减少药量，防止药物成瘾的观念，按时给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。
4.3 不良反应的观察和护理 严密观察用药反应，尤其是首次应用止痛药或更换另一止痛药的患者，应嘱患者切勿独自外出，若有头晕、头痛、站立不稳，应立即卧床休息，放松肢体，不适症状可随血药浓度下降而缓解。（1）部分阿片类止痛药（如吗啡、度冷丁等），偶尔会引起皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤反应，嘱患者不必紧张，停药后会好转。加强对患者的皮肤护理，反应严重时，可酌情使用抗过敏药（如息斯敏、葡萄糖酸钙等）。（2）大多数麻醉类止痛药物可引起不同程度的胃肠道反应，如恶心、呕吐等。主要是由于药物刺激延髓呕吐中枢，抑制胃肠道的消化功能所致。护理上应多关心患者，呕吐后帮助患者漱口，多询问患者的饮食情况，嘱患者少量多餐，食物形式多样化，避免进食过冷过热的食品。（3）麻醉类止痛药的另一不良方应为便秘。这是由于药物影响胃肠蠕动功能，迫使食糜在肠道停留时间延长，水分重吸收，使粪质干燥造成的。嘱患者多饮水，多进食新鲜水果及含粗纤维的蔬菜，必要时遵医嘱使用助泻剂，如果导片、番泻叶等。指导患者适当增加运动量或用双手掌部顺时针方向轻揉腹部，也可取得一定效果。（4）强阿片类止痛药大剂量使用时可引起呼吸抑制，主要是由于药物作用于大脑呼吸中枢，影响呼吸中枢的调节所致。护理上应严密观察患者的神志和呼吸改变，及时报告医生予相应处理。
4.4 药物耐受性的防止和处理 对于癌痛长期使用镇痛药物的患者，耐受性是一个实际问题。随着用药时间延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应也随之而来。以致患者生活质量下降，甚至不能生活自理。根据多数学者的经验，解决或减少药物耐受性的方法有：（1）尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果；（2）交替应用不同类型的镇痛药，而不要自始至终单用一种药物；（3）患者疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；（4）配合其他止痛方法和给药途径［15］。
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌握正确的疼痛评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，对对癌痛患者实施三阶梯止痛、提高癌症疼痛患者的生活质量有着重要的意义。
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作者单位： 200083 上海，上海建工医院
（编辑：宋 晓）