点击显示 收起
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间在6h以上，格拉斯哥昏迷评分为3～7分。患者往往因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多或者脑脊液鼻漏，血块堵塞鼻腔，导致气道受阻，出现窒息。为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，气管切开术的应用效果最为切实可靠。因此气管切开术是抢救重型颅脑损伤患者的重要措施之一。
1 临床资料
我院神经外科2003年1月～2006年2月收住重型颅脑外伤患者21例，男13例，女8例；年龄11～79岁，平均51岁。成功抢救17例，死亡4例。
2 呼吸道阻塞的原因与危害
颅脑损伤患者中，造成呼吸道阻塞的原因有：（1）急性窒息状态。多是因为昏迷过深引起反射消失，肌肉松弛，舌根下坠，继而引起呼吸道阻塞；（2）咽喉部及颈胸部合并损伤，直接或间接引起呼吸道压迫；（3）昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，使气管内异物不易排除，或颅底骨折，血性脑脊液，胃内物反流造成误吸；（4）严重颅脑损伤后，脑实质淤血水肿，中枢性呼吸功能不全，换气量不足所致的呼吸功能障碍。呼吸道阻塞的危害在于：（1）呼吸道阻塞可引起颅内压增高，造成恶性循环，加重病情；（2）呼吸道阻塞引起气体交换量不足，机体内缺氧及二氧化碳潴留。呼吸道阻塞的临床表现为：（1）呼吸困难，因阻塞部位不同而异；（2）低氧血症；（3）患者常伴有不同程度的酸中毒。
3 气管切开术的作用和意义
（1）减少呼吸道阻力。呼吸道阻力的大小决定于呼吸道管腔的直径、皱褶、弯曲度的大小。有学者认为［1］，正常呼吸道阻力三分之一来自上呼吸道，喉头处最狭窄阻力也最大。气管切开后避免了气体经过皱褶、狭窄、弯曲度较大的管道，从而大大减少了气体交换的阻力。（2）减少呼吸道无效腔。气管切开后形成呼吸捷径，可增加潮气量约100ml，这对呼吸功能障碍和呼吸量低下的患者非常重要。（3）有利于消除呼吸道的分泌物，误吸的血液、脑脊液、呕吐物等，从而减轻呼吸道的负担，改善通气功能，克服痰液滞留引起的突然窒息。（4）可直接通过吸引刺激引起咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自净。（5）气管切开后，便于正压吸氧和二氧化碳排除，便于气管吸入、雾化吸入等局部治疗。由于气管切开术具有以上作用，有效地控制了因呼吸道阻塞对伤员造成的多种并发症，也有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需严密观察。又因失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用及吸引的机械刺激，对呼吸道黏膜会产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发症等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。
4 气管切开术的适应证
（1）重症颅脑损伤，有呼吸功能障碍，逐渐加重或出现间断呼吸时。（2）颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液、分泌物有误吸可能时。（3）脑干损伤出现呼吸困难时。（4）头颅、面颅严重损伤变形有呼吸道阻塞时。（5）咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。（6）合并胸、腹部、颈髓损伤，有呼吸障碍时。（7）严重颅脑损伤有中枢性高热，需进行冬眠低温治疗时。
5 气管切开术后的护理
5.1 密切观察
有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。
5.2 病室环境
保持病室的空气清新，每日通风2次，每次30min，室温保持在18℃～20℃，湿度保持在50%～60%。
5.3 吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。首先，吸痰前应适当拍背，吸痰前后给予高浓度吸氧，吸引负压在33.3～40.4kPa为宜，以防气道黏膜损伤［2］。其次，选择外径不超过气管导管内径二分之一的吸痰管，吸痰管应伸入引起患者轻咳为宜，边旋转边吸引，当遇到阻力时稍退回约0.5cm后再吸引，动作要迅速、轻柔、准确，效果确实。每次吸痰时间小于10～15s，吸痰后再用纯氧吸入3min，然后将吸入氧浓度调至吸痰前水平，并进行肺部听诊，判断吸痰效果。
5.4 气道湿化
5.4.1 湿化液的选择
我院采用的是无菌蒸馏水100ml+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。传统的湿化液是将药液加入生理盐水，而实践证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，极易引起支气管炎、肺气肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则无上述不利因素。
5.4.2 湿化方法
（1）套管外口敷料的湿化：可以用一次性注射器抽取湿化液均匀地洒在覆盖于气管套管口的无菌干纱布上，面积约为3cm×3cm，随干随洒，这样，首先将纱布湿化，再缓慢地渗入气道内，故湿化效果得到进一步加强。（2）正确气管内滴药：可用一次性注射器抽取湿化液约1.5～2ml，当患者吸气时沿气管套管壁滴入，避免了因剧烈咳嗽而影响呼吸。24h注入量不少于200ml。（3）超声雾化吸入法，应用超声波声能，把药液转变成细微的气雾，随着病员吸气而进入呼吸道。其目的是消炎、镇咳、祛痰。雾化液的配置：无菌蒸馏水100ml+加庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5mg，每日3次。为预防感染应做到雾化吸入器一人一次一消毒，每次使用完毕，将雾化罐和口含嘴及用过的螺纹管用1000mg/L有效氯浸泡30min，清洗干燥备用。（4）呼吸道冲洗：对于昏迷不醒，痰液黏稠，经湿化及适当补液后，痰液仍不易咳出者，可采用呼吸道冲洗。方法是：一人在患者呼气末向气管内注入湿化液5～20ml，稍等片刻后由另一人给予吸痰。冲洗时应动作轻快、准确、密切配合，避免呛咳引起颅内压的急剧上升。
总之，正确的呼吸道湿化、氧疗及吸痰是气管切开后气道护理的重要环节。但仍应重视基础护理，给患者按时翻身拍背，防止肺部并发症的发生，也是保证呼吸道通畅，防止颅内压增高的重要措施。
［参考文献］
1 丁艳梅，王喜庆.气管切开护理体会.实用医技杂志，2003，10（3）：242-243.
2 谢新丽.急性颅脑外伤气管切开的重要性及气道管理要点.福建医药杂志，2004，26（4）：178.
作者单位： 202150 上海，上海市仁济医院崇明分院重症监护室