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连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）是一种纠正代谢紊乱，清除炎性介质和毒性物质的血液净化技术。在连续抗凝条件下，CVVH广泛应用于危重患者连续性肾脏替代治疗。但对危重患者合并出血或严重出血倾向的肾衰患者，CVVH会加重出血。无肝素法CVVH对有活动性出血或高危出血倾向、血小板显著减少的肾衰危重患者，亦能达到治疗目的，但护理技术是取得满意疗效的关键。现将应用无肝素法CVVH对我科此类危重患者救治的护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2004年12月～2006年3月危重患者26例，男17例，女9例，年龄25～78岁，中位年龄52岁。其中敌敌畏中毒5例，多发性创伤术后4例，慢性肾功能不全尿毒症脑病8例，毒蕈中毒6例，急性重症胰腺炎3例。均为出血或术后早期严重出血倾向的肾衰患者，其中4例患者已行机械辅助通气。
1.2 方法
1.2.1 静脉血管通路
采用静脉留置单针，双腔静脉导管置管。其中锁骨下静脉置管13例，股静脉置管5例，颈内静脉置管8例。
1.2.2 血液滤过装置
百特Accura床旁机，AV600滤器，CVVH专用管路。
1.2.3 置换液补充途径
前置换液流量2000～3500ml/h，血液量200～300ml/min。
1.2.4 体外循环管路预冲
动静脉管路和滤器用含肝素3000u/L的生理盐水预充并浸泡30min，继以生理盐水2500ml冲尽管路肝素液，以防含肝素的预充液进入患者体内。
1.2.5 抗凝技术
每15～30min用生理盐水100～250ml冲洗滤器与管路1次。
2 结果
CVVH治疗时间10～110h，治疗期间及治疗后未导致或加重出血并发症，24例渡过出血危险期，其中16例肾功能恢复正常，8例转为正规血液透析;2例死于非出血肾衰并发症。滤器及管路凝血发生率为24%，其中10.5%需要换滤器，5%需要换静脉管路。
3 护理
3.1 静脉置管的护理
导管使用前常规消毒铺无菌巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓见血流通畅后连接好血液管路即行CVVH，CVVH过程中注意妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。CVVH结束后，用生理盐水10～20ml冲尽导管内残余血液，再用肝素20mg加生理盐水稀释成4ml，导管动脉端推注1.2ml，静脉端推注1.3ml，浸入2%戊二醛消毒液中的肝素帽扭紧，无菌纱布包扎固定。置管创口每日常规碘伏消毒，无菌敷帖固定。
3.2 滤器和管路的护理
确保整个管路连接密闭完好，间断以生理盐水冲洗管路和滤器，一般30min用生理盐水冲洗管路和滤器1次。如静脉壶和滤器端盖有血丝或血流分布不均匀，静脉端血液颜色逐渐加深，冲洗间隔时间可缩短至15min，并以钝器轻敲滤器端盖，如滤器功能明显降低，在原有的血流量超滤减少且机器显示高超滤血流比或滤前压低限报警，滤器两侧端盖有血凝块，滤器纤维颜色变深或条索状形成，静脉壶滤网有凝血块形成或颜色变深［1］，影响超滤应及时更换滤器。
3.3 CRRT机器的正确使用
正确使用CRRT机器是CVVH的关键，尤其是无肝素法CVVH对护士操作技术要求更高。一方面体外循环管道必需经正确的预充程序，使残留的气泡减少到最少程度，既可减少滤器、管道凝血，又可使机器顺利自检；另一方面，熟悉机器性能，严格按机器提示进行操作。
3.4 报警的处理
CVVH中机器常见报警为空气、压力和超滤报警：（1）空气报警多因在体外血液管路系统中静脉管路中含有空气或者是微小的气泡，需从血液管路系统中排除空气；（2）压力报警动静脉压力过高、过低，需确认动脉、静脉管路系统中某一部位是否存在有狭窄、扭曲或者是堵塞，血流是否不足；（3）超滤报警以低超滤报警常见，其可能原因为滤器凝血和超滤率/血流值太高，应正确设置超滤率，并检查置换液加注到血液中的比率情况。
3.5 病情监测
严密监测患者血压、心率、氧饱和度，治疗期间每2h测1次钾、钠、氯及血糖，每3h测动脉血气1次，以便于调整置换液配方，维持水电解质、酸碱平衡和内环境的稳定。
4 讨论
首先用前稀释法补充置换液，高血流量是可降低血液黏稠度，维持最大超滤率/血流。前稀释法以高血流量降低血液黏滞度和血流阻力，延长滤器的使用寿命，并且高血流量是防止凝血的关键［2］。用无肝素CVVH只要患者病情允许，尽量提高血流量及置换液量。本组病例中有4例，置换液流量达3500ml/h，血流量最高达350ml/min；其次，定时生理盐水冲洗是无肝素CVVH治疗的关键。本观察亦证实用生理盐水替代肝素，适用于有出血或手术早期有出血倾向的肾衰患者的连续CVVH中。此外，应熟悉操作流程及时解除报警原因。任何原因导致的血泵停止均可增加体外循环管路凝血的危险，因此应及时发现、消除及处理压力、空气、重量、超滤引起的报警原因，熟悉并严格遵守操作规程，保证患者CVVH安全进行。
［参考文献］
1 李桂芳，张曦，陈红芳.床旁持续静脉—静脉血液滤过的护理15例.实用护理杂志，2002，18（11）：16-17.
2 王质刚.血液净化学，第2版.北京:北京科学技术出版社，2003，180-181.
作者单位： 665000 云南思茅，思茅市人民医院肾内科