日间连续性静脉-静脉血液滤过治疗高龄老年急性肾衰竭伴多脏器衰竭46例回顾

     ［摘要］   目的   观察日间连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)用于高龄老年重症急性肾功能衰竭（ARF）伴多器官功能衰竭（MOF）患者中的临床疗效以及治疗并发症的情况。方法   回顾性分析我院接受日间CVVH治疗的46例ARF患者的临床资料，年龄80~101（85.6±5.5）岁，观察CVVH的疗效及治疗过程中血压、心率等生命体征，监测治疗前后血尿素氮、肌酐、电解质、动脉血气变化，同时观察CVVH治疗中并发症情况。结果  所有患者对CVVH治疗均耐受良好，治疗过程中血压、心率平稳，血流动力学稳定。与治疗前相比较，血尿素氮、肌酐显著下降（P<0.05），电解质紊乱、酸中毒得到纠正。46例患者中存活时间超过2周者34例（73.9%），3例肾功能恢复正常。治疗中技术相关并发症发生率低，其中4例出现导管相关性感染，10例并发出血，经积极处理后好转。结论   高龄老年人应用日间CVVH救治ARF伴MOF是安全有效的，良好的内环境、稳定的血流动力学有助肾功能的恢复。CVVH并发症少，是救治高龄ARF的首选治疗手段。

    ［关键词］   连续性静脉-静脉血液滤过；急性肾衰竭；老年人

      Daytime continuous venovenous hemofiltration treatment of acute renal failure complicated with multiple organ failure in 46 very elderly patients

    YAN Zhenwen,SUN Jianshe,YE Zhibin，et al.

    Department of  Nephrology，Huadong Hospital，Shanghai 200040，China

    ［Abstract］   Objective  To observe the efficacy of daytime continuous venovenous hemofiltration ( CVVH) in the treatment of elderly patients with severely acute renal failure.The complications during CVVH were also recorded.Methods The clinical data including blood pressure，heart rate，BUN,Scr，electrolyte，arterial blood gas of fortysix elderly patients aged 80~101 years ( average age was 85.6±5.5 years) with ARF and MOF treated with CVVH were analyzed.The complications were observed during CVVH. Results   CVVH was well tolerated in all of the patients.During the period of treatment，the blood pressure，heart rate and haemodynamic were maintained in a steady state.Both blood urea nitrogen and serum creatinine  were significantly decreased，compared with those before treatment (P<0.05).Electrolyte disorder and acidosis were improved.Of these 46 patients，34 patients（73.9% ）survived over two weeks after CVVH，and renal function recovered finally in 3 patients.The main complications included bleeding in 10  and catheter related infection in 4 cases.Conclusion   CVVH is safe and effective to the highelderly patients with ARF complicated with MOF.The complication rate was low.CVVH might be the method of choice for these old patients.

    ［Key words］   continuous venovenous hemofiltration；acute renal failure；the elderly

    随着社会老龄化，老年急性肾衰竭（ARF）的发病率逐渐增高，70岁以上患者占全部ARF的72%［1］。老年重症ARF的合并症多、病死率高、治疗难度大。连续性血液净化治疗以其不同于传统间断性血液透析的优势，越来越多地应用于重症ARF、MOF、SIRS等危重患者的救治。但国内外有关该技术在超高龄ARF伴MOF患者中应用的研究甚为罕见。现就我院2000年3月以来应用日间CVVH治疗46例老年重症ARF做一回顾性分析。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料  

    46例老年重症ARF患者，男41例，女5例；年龄80~101岁，平均（85.6±5.5）岁，80~89岁33例，90岁以上12例，100岁以上1例。所有患者均为重症ARF：（1）无肾脏病疾患者，SCr≤310 μmol/L和（或）BUN≥36 mmol/L;（2）原有肾功能不全者，SCr和（或）BUN水平在原来基础上增加100%。46例患者最终均合并多脏器功能衰竭（MOF），器官衰竭数目均在3个以上，其中心衰发生率84.8%，呼吸衰竭发生率56.5%。呼吸机辅助通气26例，30例使用升压药物。其原发病及治疗前并发症见表1。CVVH前24 h尿量<100 ml 10例，<400 ml 21例，>400 ml 15例，平均血尿素氮（34.3±16.4）mmol/L，血肌酐（532.0±131.9）μmol/L。表1   原发病及治疗前合并症（略

    1.2   治疗方法  

    全部患者经股静脉或颈内静脉留置双腔导管建立临时血管通路，采用Fresenius ADM08TM /ABMTM CRRT机行日间CVVH，血流量150~200 ml/min。血滤器采用Fresenius AV600或F60，聚砜膜，膜面积1.3 m2。置换液：血液滤过置换液（上海长征富民药业有限公司），各种离子成分分别为：Na+135 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Cl108.5 mmol/L，Ca2+1.875 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，乳酸33.75 mmol/L，pH 5.0~7.0。置换液2.5~3.0 L/h，每天用量12~ 40 L，采用后稀释法输入，有出血倾向患者采用前稀释法输入。5%碳酸氢钠从外周静脉同步输入。每日治疗时间5~14 h，治疗频率每周2~7次，总治疗时间2周~19个月。采用低分子肝素钠（法安明）抗凝，5000~10000 u/次，有严重出血倾向者:滤器和管路在使用前以肝素钠12500 u加入生理盐水500 ml预充后，生理盐水再次冲洗管路，采用无肝素法，前置法每30~60 min用置换液100~200 ml冲洗滤器。

    1.3   观测指标  

    （1）CVVH治疗前后临床症状。（2）血液生化指标：肾功能，电解质和动脉血气。（3）心电监护心律、心率、血压。(4)治疗相关并发症。

    1.4   统计学方法  

    数值采用均数±标准差（x±s）表示。以P<0.05为差异有显著性。治疗前后比较采用配对t检验。     

    2   结果

    2.1   治疗效果   见表2。

    2.1.1   溶质清除  

    46例患者接受CVVH治疗前后72 h，死亡前，溶质（BUN，SCr）对比显示其有很好的清除效果。对血钾清除明显（P<0.05），pH和HCO3-改变差异有显著性(P<0.05)，酸中毒治疗后皆有不同程度改善。

    2.1.2   血压、心率变化  

    所有患者对CVVH耐受良好，在接受治疗过程中，患者血压、心率改变差异无显著性。见表3。其中30例在治疗前需使用血管活性药物维持血压，CVVH治疗过程中，即使出现一过性低血压，在输入人体白蛋白或成分血制品，调节升压药用量及减慢超滤速度后，血压可稳定，14例逐步停用升压药物。表2   CVVH治疗前后临床生化检查变化   （略）注：治疗前后比较，*P<0.05差异有显著性治疗前后比较；治疗前与死亡时比较，*P<0.05，差异有显著性表3   CVVH前后血压、心率的改变   （略）

    2.2   治疗转归  

    46例高龄ARF伴MOF患者，3例分别在治疗1周、4周和25周后从少尿恢复到正常尿量，在肾功能基本正常后脱离日间CVVH治疗，存活率为6.5%。其余43例：2周内死亡9例(19.6%)，超过2周34例（73.9%），其中超过8周18例（39.1%），12周9例（19.6%），超过1年2例（4.3%）。

    2.3   CVVH并发症   （1）出血：10例患者出现严重出血，其中消化道出血5例，置管处渗血2例，气管切开处渗血2例，血尿1例。（2）感染：46例患者4例出现股静脉导管相关性感染，导管留置时间均超过1个月。临床出现寒战、发热，及时拔除导管后尖端培养和血培养，虽无细菌生长，但拔管后抗炎有效，体温下降。

    3   讨论

    随着年龄的增长，老年肾脏解剖和生理功能发生改变，一旦机体出现突发的血流动力学改变、毒性药物或其他损害时，易引起ARF。本组资料显示，高龄老年ARF，单纯性少，重症ARF大多是MOF的一部分，多是由心、脑、肺作为首衰器官，继而累及肾脏，加重因素往往是难以控制的肺部感染，其次是心衰、消化道出血，其器官衰竭进展速度快、治疗难度大、病情危重、耐受性极差，在此背景下，日间CVVH作为一种CBP技术，为高龄临床危重患者的救治提供了新途径。

    CVVH的最大优点是能提供比较稳定的血流动力学环境，持续缓慢地与血浆交换溶质和水分，内环境改变相对温和，不致引起血浆渗透压的快速下降和明显的血压波动［2］。有关CVVH治疗超高龄患者的疗效及安全性，文献报道甚少。本组患者CVVH治疗过程中，血压和心率无明显变化。30例患者在低血压情况下也能进行。治疗中如出现一过性低血压加重，经调整血管活性药物、减少超滤量、减慢超滤速度后血压可趋于平稳。当然，操作者的密切监护，熟练地在任意时间内调整机器参数是保证高龄患者CVVH治疗安全性的条件之一。

    CVVH在救治老年重症ARF合并高容量心衰、严重肺水肿、高度水肿方面显示出独特优势。CVVH等渗清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对提高，有利于第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，从而减轻水肿，尤其是肺水肿。Su［3］等研究证实，血液滤过可以降低血浆促炎细胞因子浓度，减轻肺部局部炎症反应，降低肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的通透性，缓解肺水肿，并可提高动脉血氧分压，减少CO2潴留，有利于肺功能的恢复。也有报道［4］，CVVH后患者的心脏指数、心输出量均会升高，心功能改善。本组资料中，患者每日脱水量1000~5000 ml，39例心衰患者在完成预期超滤目标后，临床症状明显缓解，并为使用抗生素、静脉营养、输血及纠正低蛋白血症等提供了保障。     

    充分控制氮质血症是评价肾脏替代治疗效果的指标。CVVH滤过1~2 L/h，尿素清除率可达17~33 ml/min，加做透析时尿素清除率可达20~50 ml/min［5］。本组接受CVVH治疗的患者治疗72 h后，SCr、BUN水平明显下降，即使是分解代谢高的患者，随着每日交换时间的延长、置换量的增加，也能有效清除蛋白代谢产物。酸中毒的纠正可恢复机体对血管活性物质的敏感性，改善循环［6］。本组重症ARF患者，CVVH治疗后pH及HCO3-趋于稳定，维持了机体的酸碱平衡。

    良好的内环境和血流动力学的稳定状态利于受损脏器功能恢复。有研究发现［7］，尽管CVVH治疗组患者病情重，但其肾功能恢复率明显高于IHD组。本组高龄患者，最终脱离透析，肾功能完全恢复者虽然只占6.5％，但经CVVH治疗超过2周存活率为73.9％，生存时间的延长为原发病及其他并发症的救治提供了机会。本组最终的高病死率，与患者既往健康状况、高龄、原发病及衰竭脏器的数目和严重程度等有关。对于重症ARF伴MOF，CVVH仅是患者整体治疗的一部分，预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。本组资料显示，应用CVVH治疗老年ARF，死亡时的BUN、SCr水平较治疗前显著下降，提示针对ARF而言，已取得了有效疗效。

    在日间床旁CVVH的实际操作中，应注意可能带来的出血、感染、滤器失功能等并发症。首先是出血，尽管采用低分子肝素抗凝，对血小板和凝血系统影响较小，仍需注意发生严重出血的可能，如局部渗血、消化道出血、血尿等。但抗凝不充分使滤器严重凝血，导致滤器失功能。当临床有出血或出血倾向时，采取无肝素是最佳措施。以肝素生理盐水充分预充浸泡滤器和管路后，不再应用肝素，通过加大前稀释置换量，保持180~200 ml/min稳定的血流量，避免循环通路中输血，可减少滤器凝血。再者本组患者长期留置深静脉双腔导管，虽已重视了导管的护理，但仍有4例患者并发导管感染。及时拔除导管，更换置管部位，给予合理抗炎治疗后，可有效控制体温，继续CVVH治疗。

    本组资料显示，CVVH对高龄ARF的救治是安全有效的，在老年重症ARF伴MOF的救治中应列为首选，它能为原发病和并发症的整体治疗提供良好的治疗环境，延长生存时间，改善预后。

    ［参考文献］

    1       王质刚.血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，936.

    2   Manns M，Sigler MH，Teehan BP.Cotinuous renal replacement therapies: an update.Am J Kidney Dis，1998，32（2）：185-207.

    3   Su X，Bai C，Hong Q，et al.Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics，lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury.Intensive Care Med，2003，29:2034.

    4   Ronco C，Brendolan A，Dan M，et al.Absorption in sepsis.Kidney Int，2000，56(S76):S148.

    5   Bellomo R，Ronco C.Acute renal failure in the intensive care unit: adequacy of dialysis and the case for continuous therapies.Nephrol Dial Transplant，1996，11:424-428.

    6   季大玺，谢红浪，刘芸.等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合症救治中的应用.中国危重病急救医学，1999，11(9）：550-553.

    7   Bellomo R，Boyee N.Continuous veno-venous hemofiltration compared with conventional dialysis in critically ill patients with acute renal failure.ASAIO J，1993，39:794.

   作者单位： 200040 上海，上海华东医院

　  (编辑：田   雨)