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【摘要】 目的 探讨以脑功能障碍为首发表现的老年急性肾功能衰竭（ARF）的临床特点。 方法 对10例以脑功能障碍为首发表现的老年ARF临床特点、病程、转归进行系统性总结分析。 结果 老年ARF患者诱发因素隐匿，在起病初期临床表现不典型，多无少尿或无尿症状。本文病例的起病酷似急性脑血管意外。 结论 对老年非少尿型ARF引起脑功能障碍应有高度认识，否则，易发生误诊误治，甚至加重病情，导致死亡。
关键词 脑功能障碍 老年 肾功能衰竭 急性
急性肾功能衰竭（ARF）是一全身各系统受累的临床上常见的急症，首发表现可多种多样，但以急性脑功能障碍为首发表现较为少见。现将总结的10例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者，男8例，女2例，年龄65～81岁，平均97.9岁。
1.2 临床表现 10例患者首先均以急性脑血管意外收入重症监护病房。入院时，有不同程度的脑功能障碍、纳差、表情淡漠等表现。脑功能障碍的表现有反应迟钝、吐字不清、不能言语、肢体活动障碍，神经系统病理征。其中伴有肢体活动障碍3例，病程中引出病理征2例。头颅CT中有7例在不同部位可见点片状低密度影，3例未见明显异常。10例中有8例在起病初期无明显的少尿、无尿。既往史中7例有高血压病史，3例有前列腺炎病史，2例有泌尿系结石史，2例有脑梗死病史，无神经系统后遗症。有9例合并肺部感染，1例女性患者合并尿路感染。10例患者均有不同程度的肾功能损害:血BUN15.76～52.55mmol/L、Scr356.5～1853.95mmol/L。电解质有5例血钾增高，6例有血钠、血氯增高，2例血磷增高，1例血钙增高，6例血钙不同程度降低。有5例并发代谢性酸中毒。10例血红蛋白均有不同程度的下降。5例有血浆白蛋白下降。10例患者均经肾内科确诊后按急性肾功能衰竭治疗。
1.3 结果 所有患者经确诊后按ARF进一步诊治，发现有2例肾前性ARF，7例肾实质性ARF（其中3例为急性药物过敏性间质性肾炎，1例为氨基苷类抗生素中毒，1例为肠炎并严重脱水，1例为肾病综合征，1例为急性高尿酸血症），1例肾后性ARF。病例中7例有头颅CT不同程度的低密度影改变;8例非少尿型ARF经及时确诊，停用甘露醇并经透析等全面的综合治疗，肾功能恢复，脑功能障碍症状消失，2例因脑功能障碍症状重，未及时确诊，延误了治疗。
2 讨论
ARF是由多种原因引起的临床综合征，主要表现为肾功能在短期内（数小时或数天）急剧地进行性下降，氮质代谢产物积聚和水电解质失调 ［1］ 。一部分患者并无少尿或无尿表现，但病因作用后内生肌酐清除率迅速降低，血尿素氮及血肌酐迅速上升，称为非少尿型ARF，因无少尿表现，故易误诊 ［2］ 。老年人常见的ARF类型是由于缺血和（或）肾毒性损害导致的急性肾小管坏死 ［3］ 。随着我国社会日趋老龄化，又由于老年人肾脏的退行性变化，老年人患ARF比例明显增加，比年轻人更易发生ARF，且发病原因隐匿、复杂，临床表现不典型。老年人多有高血压病、高脂血症，常伴有包括肾动脉粥样硬化等多部位动脉粥样硬化，易导致缺血性肾脏病，对ACEI或ARB敏感，服药后血压骤降和（或）诱发ARF ［4］ 。老年人是药物性ARF的高危人群。老年人肌肉容积减少，血清白蛋白水平降低，导致游离药物增加;肾血流量减少，肾小球滤过功能下降，肾小管的排泄和重吸收功能降低，造成药物从肾脏的清除减少;老年人易患脱水、充血性心衰等，导致肾脏对药物的毒性作用更为敏感 ［3］ 等诸多生理病理因素，容易发生药物性ARF。王海燕主编的《肾脏病学》第2版 ［2］ 表明:无论是肾毒性物质还是肾缺血所致ARF中，都可出现非少尿型，但多由肾毒性物质所致。实际上很多少尿型ARF的早期表现是非少尿型，只不过非少尿期存在时间较短或被忽视。急性间质性肾炎并发的ARF，20%～60%为非少尿型。在急性肾小管坏死（ATN）中，由肾毒性引起ARF的11%～25%为非少尿型 ［5］ 。正如我们报告的该组病例一样，少尿或无尿症状不明显，而以脑功能障碍为首发表现。在肾功能衰竭时尿毒素等神经毒素在体内蓄积及水、电解质、酸碱平衡失调，致使发生脑内血液循环障碍，脑及周围神经细胞代谢紊乱，从而引起尿毒症的中枢及周围神经病变 ［2］ ，表现为脑功能障碍，临床上酷似急性脑血管意外。急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭不同，如能做出早期诊断，抢救及时恰当，则肾功能可完全恢复，如延误诊治则可致死 ［2］ 。因此，临床医师要充分认识到ARF尤其是非少尿型ARF的首发表现可以多种多样，对以脑功能障碍起病的老年患者要详细询问病史和体格检查，了解起病前疾病情况、用药情况，及早做肾功能等有关检查，积极采取透析等综合治疗，使肾功能和脑功能障碍症状及时得以恢复。如果单纯依赖CT按急性脑血管意外予以甘露醇脱水利尿降颅压等治疗，不仅导致误诊误治，而且可导致病情加重甚至死亡。
参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社，1994，493.
2 王海燕.肾脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，1341-1420.
3 李晓玫.老年人急性肾功能衰竭的特点与防治.中华老年医学杂志，2003，22（4）:197-198.
4 谌贻璞.老年人缺血性肾脏病的诊断与治疗.中华老年医学杂志，2001，20（6）:468-469.
5 王质刚.血液净化学，第2版.北京:科学技术出版社，2003，900.
（编辑小 南）
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院肾内科