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关键词 腹膜透析 急性肾功能衰竭
The clinical investigation of peritoneal dialysis to rescue severe acute renal failure
Zhong Weiqiang，Cai Xun，Liu Guanxian，et al.
Department of Kidney，Huizhou Center Hospital，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To investigate the application of peritoneal dialysis and its effect on rescuing severe acute renal failure. Methods Peritoneal dialysis was used to rescue 36 patients with severe acute renal failure from the January of 1996 to September of 2003. The“O”form peritoneal dialysis assembly and dialysate made from the company of BAXTER were used in the operation of erect dialysis tube. The Tenchoff dialysis tube was erected between bladder archo-pouch or metra-archo-pouch. Between 10～14 days after the operation，intermittent peritoneal dialysis was used. CAPD was used after the 14 day of the operation. The K + ，glucose，dialysis cycle and dialysis dosage were adjusted according the water，electrolure and acid-base balance of the patients. Results 21 patients were survival in the 36 patients. The survival rate was 58.3%. The death causes were analysed. Conclusion It is good to use peritoneal dialysis to rescue severe acute renal failure because of its convenience and safety and effectiveness.
Key words peritoneal dialysis acute renal failure
急性肾功能衰竭（ARF）是临床肾脏病常见急症，据报道每年因ARF行透析治疗的患者数为30～60/10万人口，随着人们对ARF发病机制和病理研究的深入以及血液净化技术的提高，ARF的预后明显改善，但其病死率仍高达30%～80% ［1］ ，其原因可能与患者的基础疾病更为严重，病情更为复杂，ARF的合并有多脏器功能障碍综合征等因素有关。我们应用腹膜透析治疗重症ARF取得成功，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病人36例，其中男24例，女12例，年龄42岁～68岁，平均年龄57.6岁，原发病为脑血管意外合并ARF25例，心脏手术后并急性ARF3例，急性心肌梗死合并ARF8例。所有的患者均为重症ARF ［2］ ，符合下例标准:有引起ARF的原发病因，肾功能在短期内急剧下降，急骤，进行性氮质血症 ［3］ ，血肌酐在数日内每日增加≥44.2 μmol/L和/或无肾脏疾病的病人，血清肌酐（Scr）浓度≥265.2μmol/L ［3］ 或血尿素氮（BUN）增加100%。
1.2 治疗方法 病人确诊为ARF后，均使用BAXTER公司生产的“O”型腹膜透析装置和袋装透析用水，行直视下手术植管或非直视下手术植管（即用TENCKHOFF套针）。如病人合并高度腹水时，则手术过程中缓慢静滴20%血清白蛋白50～100ml，以有利于维持有效的循环血容量，同时，大量的腹水使患者的腹壁胀的很薄且使腹膜绷得很紧，故手术时须先于腹膜处做一荷苞，在腹膜切一小切口后快速植管并结扎，以免大量腹水漏出撕裂腹膜甚至造成术后腹透液渗漏，及腹水太快排出使腹内压下降过大致有效循环血溶量不足，加重器官的缺血而造成再次损伤。根据经验将腹透管植入膀胱直肠窝或子宫直肠陷凹，手术过程中不试透，术中缓慢放腹水2000～5000ml，术后用腹带加压包扎5～10天，每次放出的腹透液的量以稍多于入量为宜，即一天腹透的超滤量控制在2000ml左右，以预防放腹水过快过多致腹压下降过快，引起病人血压下降过甚，同时，严密监测病人电解质及酸碱情况并随时调整之。还有，如病人合并严重心衰而不能平卧时，则病人取半坐卧位，行床边的Tenckhoff套针非直视紧急穿刺植管术，并于术前先作腹腔穿刺，迅速注入4.25%的腹透液1500ml。这样，一方面，可以通过高渗腹膜透析液通过腹膜超滤出水分以减轻心脏的前后负荷而改善心衰，另一方面，还可以避免手术过程中对腹腔脏器的误伤。所有的病人，均于腹膜透析植管术后7～10天内，行间歇性腹膜透析，后转为持续性不卧床腹膜透析。透析期间根据水、电解质的变化调节透析液中钾和葡萄糖的浓度。透析周期的次数根据病人血生化变化和简化的尿素动力学模型（KT/V）加以调整，即病人全身一般情况好，水、电解质及酸碱平衡接近正常为透析充分，一般为间歇性腹膜透析时每日12～16个周期，持续性不卧床腹膜透析后改为每日4个周期。如病人腹膜透析时出超不理想或代谢产物清除不理想时，则增加透析周期和（或）改用高渗透析液，病人均积极治疗原发病和加强支持治疗，去除引起ARF的诱发因素。积极治疗肾外脏器功能不全。
1.3 统计学处理 数据用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗转归 36例重症ARF病人中15例在急性期死亡（死亡组），病死率为41.7%，死亡前的BUN水平为25.6±9.4mmol/L，Scr432.6±108.5μmol/L;21例渡过急性期存活（存活组），存活率为58.3%，停止腹膜透析时的BUN水平为12.3±5.6mmol/L、Scr为231.6±42.6μmol/L，所有的病人出院后均没有再行腹膜透析，肾功能维持于正常水平。
2.2 影响预后的因素 少尿和非少尿患者的存活率无明显差异（59.65%比54%，P>0.05），但肾前性ARF者的存活率明显高于肾性ARF者（77.2%比49.3%，P<0.01）。在急性期死亡的15例患者，年龄明显大于存活组，同时我们还发现，死亡组需要机械通气和使用升压药的患者比例也明显高于存活组。
2.3 重症ARF合并其它脏器功能不全的病死率，合并损伤的脏器数目越多，病人的病死率越高，见表1。
表1 重症ARF及合并多脏器功能障碍的病死率(略)
2.4 腹膜透析的合并症 腹膜透析是一种安全的治疗方法，在腹膜透析治疗过程中，有2例发生腹透管漂移，经处理后继续行腹膜透析。
3 讨论
腹膜透析是治疗急性功能衰竭的有效方法之一 ［4］ 。由于其设备简单、安全和易于操作，在ARF的治疗中发挥重要作用，特别是一些心、脑功能不全和高危出血倾向的病人更为适用。
3.1 脑血管意外合并ARF的治疗 脑血管意外合并ARF是一种非常严重的情况，一方面，由于肾功能损害，导致水钠潴留，加重脑水肿，同时，由于代谢废物尤其是中分子物质在体内的蓄积，加重组织和器官的损害;另一方面，由于肾脏功能受损不能及时将体内的水分清除出去，限制了脱水剂如高渗葡萄糖、甘露醇等的使用，因上述物质在肾功能受损时易在血液循环中积聚，而导致循环中血溶量增加而致心功能衰竭。我们认为在使用脱水剂防治脑水肿时，应严格控制液体的出入量，如腹膜透析超滤不足时，则增加病 人的透析周期和（或）增加高渗腹膜透析液的用量，以达到病人液体出入量的平衡。我们还认为，不宜使用大剂量速尿防治这类病人的脑水肿，因速尿主要是通过利尿，使病人的血浆渗透压———主要是胶体渗透压相对升高，使组织液向血管内回流，从而起到防治脑水肿的作用，而肾功能衰竭的病人，使用速尿则起不到上述作用，相反，大量使用速尿还会导致对身体不必要的损害，同时，由于脑血管意外病人不宜搬动，所以，选择床边腹膜透析是比较理想的。从我们的治疗效果来看，成功率还是比较理想的。
3.2 心脏手术后合并ARF的治疗 心脏手术合并ARF其原因是多方面的，包括体外循环致肾脏血流灌注不足、溶血、低血压等。根据我们的经验，心脏手术后出现ARF应早期进行预防性透析，此外，血液透析由于存在体循环及动静脉短路，使血流动力学变化大，从而加重心脏负担，同时，血液透析需使用抗凝剂而使其应用受到一定的限制，所以应以腹膜透析为佳。
3.3 心肌梗死合并ARF的治疗 心肌梗死时，由于心肌收缩力下降，心输出量不足，造成肾脏的血流灌注减少，肾小球滤过率下降，此外，大量心肌坏死而释放的肌红蛋白，易于造成肾小管堵塞进而导致ARF，我们应用腹膜透析治疗心肌梗死合并ARF取得了很好的效果。对于心肌梗死的病人，一旦发生ARF应尽早治疗，以免加重心脏负担，造成不可挽回的后果。而腹膜透析时，病人可持续超滤，减少水钠潴留的发生，减轻心脏的前后负荷，且病人透析过程平稳，对病人的血流动力学影响小。
总之，我们认为，腹膜透析是一种安全、简便、效果好的透析方法，由于腹膜为机体自身的生物膜，生物相溶性好及通透性好，对中分子物质清除较理想，对中分子物质清除是血透的5～6倍 ［5］ ，可以持续清除各种分子量较大的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、心肌抑制因子、血栓素等，有利于血流动力学状态的稳定。腹膜透析作为持续性血液净化疗法，具有符合人体生理的治疗方法，对溶质和液体清除是持续而缓慢地进行，血流动力学状态稳定，患者对蛋白质的摄入量无需严格控制，为肠内、外营养创造条件，以利脏器功能的恢复，而不必过多地考虑氮质血症，还可以调节腹透液的浓度和周期而控制超滤量，腹膜透析对抢救重症人合并ARF成功率还是较高的，但必须早期进行，是提高抢救成功率的关键。