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［摘要］ 目的 探讨联合免疫后乙肝病毒携带者母乳喂养的安全问题。方法 对在我院孕早期检查出的180例乙肝病毒携带者于孕中、晚期注射乙肝免疫球蛋白，其所生婴儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并将产妇及其新生儿随机分成母乳喂养组和人工喂养组，随访婴儿血乙肝三系及HBV-DNA，对比分析两组婴儿、新生儿的乙肝病毒感染情况。结果 母乳喂养组无一例婴儿及新生儿新增感染病例；人工喂养组有1例婴儿新增乙肝病毒感染。两组新生儿、婴儿感染率比较差异无显著性（P＜0.05）。结论 联合免疫后的乙肝病毒携带母亲是可以哺乳的。
［关键词］ 母乳喂养；乙肝病毒携带者；联合免疫；安全性
提高母乳喂养率，保护儿童健康是近年来妇幼工作的重点。我国是乙型肝炎高发区，乙型肝炎病毒（HBV）携带者高达10%左右。已证实HBV携带者有家庭聚集性，其中母婴传播为主要方式。所以人们担心HBV携带者在长达数月的哺乳期中将病毒传染给婴儿，这种情况能否哺乳将直接影响母乳喂养率的问题。我院研究分析HBV携带者孕期接受乙肝免疫球蛋白（HBIG），其新生儿、婴儿接受乙肝疫苗和HBIG后婴儿HBV感染情况，以探讨母乳喂养在联合免疫阻断后HBV携带者中的安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2004年5月～2005年5月在我院作产前检查并在我院分娩的HBV携带者孕妇及其所生婴儿180例，随机分为母乳喂养组和人工喂养组各90例。两组孕妇的年龄、分娩方式及新生儿体重等方面比较差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法
我院设有产科肝炎肝病门诊和肝病阻断病房。当发现孕妇乙肝表面抗原（HBsAg）阳性时进一步检查乙肝三系和HBV-DNA，并在妊娠28周、32周、36周各注射HBIG 200u，产后常规化验3天母乳。其新生儿出生时立即采脐血（取血前用碘酒、酒精消毒取血部脐带）检测乙肝三系和HBV-DNA，并于24h内、1个月、6个月各肌内注射乙肝疫苗5μg，于出生后48h、1个月、3个月各肌注HBIG 200u，并于婴儿3、6、9、12个月随访检测血乙肝三系和HBV-DNA。新生儿血HBsAg阳性为宫内感染；出生3个月后，HBsAb阳性提示已产生免疫力。HBsAg或HBV-DNA阳性提示已感染。
1.3 检验方法
孕妇血、乳汁及新生儿血均采用酶联免疫吸附法测定乙肝病毒标志物，并用PCR荧光定量测定HBV-DNA，阳性标准为每毫升HBV-DNA＞1000拷贝。
1.4 统计学方法
率（比）资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组孕妇HBV检测结果
见表1。表1 两组孕妇HBV检测结果（略）
2.2 两组婴儿感染情况
180例新生儿出生时12例有HBV感染的实验室证据，感染检出率6.7%（12/180）。两组各有6例，其感染率差异无显著性（P＜0.05）。随访1年，有6例婴儿血HBsAg阴转，1例人工喂养儿从出生时单项HBcAb阳性变为大三阳，婴儿感染率降为3.9%（7/180），两组新生儿、婴儿感染率差异也无显著性，见表2。母乳喂养的90例中，母乳HBV-DNA阳性27例，阴性57例，两组婴儿母乳喂养时间分别为11.25个月和10.89个月（P＜0.05），随访1年均无新增病例。表2 两组新生儿、婴儿HBV检测结果（略）注：*HBeAb、HBcAb中的1项或2项阳性，或全部阳性
3 讨论
3.1 孕妇孕后期接受HBIG的效果评价
有研究［1］证明HBV母婴传播是人群感染的重要途径，宫内感染率可高达36.7%。本研究给孕妇于孕28周、32周、36周各肌内注射HBIG 200u后，新生儿HBsAb阳性率10.6%（19/180），且全部来自HBV-DNA阳性孕妇的婴儿，提示妊娠期注射HBIG不但起到中和表面抗原减少传染的作用，而且还能通过胎盘使胎儿获得被动免疫。这是因为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官发育已成形，而且孕20周后胎盘具有主动转运IgG型抗体给胎儿的功能，肌注HBIG后，抗-HBs也可经胎盘传输给胎儿，使其在宫内即获得被动免疫保护，预防了HBV的宫内感染。
3.2 主被动联合免疫后的效果评价
资料显示，30%感染HBV的孕妇在围生期可将病毒传给婴儿。因此，乙型肝炎预防的重点是婴幼儿，阻断母婴传播，提高婴幼儿对乙肝病毒的抵抗力是降低乙肝病毒感染率的关键。我们于新生儿出生时、1个月、6个月均接种乙肝疫苗5μg，并于出生48h、1个月、3个月注射HBIG 200u的联合免疫阻断措施后，随访中有1例新增HBV感染者，系人工喂养儿，其母亲血乙肝大三阳，估计源于宫内感染。另有4例婴儿在新生儿期表现为HBsAg和HBV-DNA阳性，随访中HBsAg逐渐转阴，其中2例转变为单纯HBsAb阳性，说明联合免疫不但阻断出生后的感染，而且对出生前的近期感染在病毒尚未进入肝细胞之前，能通过中和病毒表面抗原而发挥治疗作用。
当然，应该说明的是，由于本研究病例数有限，失访者也有因阻断效果不好而拒绝随访者。所以，得出联合免疫的有效率还需扩大样本量进行多方位研究。
3.3 联合免疫后母乳喂养的安全性
近年来HBV携带者母乳喂养问题众说纷纭。文献报道在HBV感染母亲的乳汁中可检出HBV血清学标记物或HBV-DNA，提示母乳有传播病毒的可能［2］另有血HBV抗原双阳性和乳汁HBV-DNA阳性者不要哺乳［3］，但Hill等［4］随访了HBV携带者所生婴儿注射HBIG及乙肝疫苗后统计出母乳喂养与人工喂养婴儿感染无差异。王建设等［5］研究了不同喂养方式对HBsAg阳性母亲母婴传播阻断效果的影响统计分析，认为母乳喂养不增加婴儿HBV感染危险。
笔者研究分析了在母亲、新生儿HBV检测结果无显著差异的情况下，母乳喂养儿与人工喂养儿HBV感染率无差异，提示母乳喂养不增加HBV感染，即使母乳异常，婴儿受感染的几率也不大。分析原因有以下几方面：（1）婴儿已获免疫力；（2）乳汁中HBV含量相对比母血中少；（3）经消化道传染HBV几率不高。
总之，经母乳传染不是HBV传播的主要途径，尤其采取主被动联合免疫阻断措施后，大部分HBV携带者母亲还是可以安全哺乳的。
［参考文献］
1 丰有吉，李荷莲.妇产科学（七年制规划教材）.北京：人民卫生出版社，2002，115-116.
2 杨晓，崔敏娴，刘宝根，等.乙型肝炎血清学阳性母亲哺乳问题的研究.中华妇产科杂志，1994，29（10）:585-587.
3 屠蕊沁，吕晴，张秀珍，等.乙型肝炎表面抗原阳性母亲哺乳问题探讨.上海医科大学学报，1997，24（6）：475-477.
4 Hill JB,Shoffield JS,Kim,et al.Risk of hepatitis B transmission in breast-fed of chronic hepatitis B carriers.Obstet Gynecol,2002,99（6）:1049-1052.
5 王建设，张公惠，朱启熔，等.母乳喂养不影响乙型肝炎病毒母婴阻断效果.中华围产医学杂志，2003，6（1）:247.
作者单位： 061001 河北沧州，沧州市妇幼保健院