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重型肝炎病情凶险而复杂，肝功能损害严重，治疗困难，病死率高。国内目前的病死率为67%～75%，国外由于肝移植的开展，病死率下降为40%［1］。重型肝炎的死亡原因是肝功能衰竭，但大部分的患者仍死于各种并发症［2］。随着医疗技术的进步，对重型肝炎并发症相关因素的研究不断深入，治疗和护理有了新的进展，现综述如下。
1 并发症相关因素
1.1 肝性脑病 占发病率的26.5%［3］，相关因素：（1）血氨及其他毒性物质的潴留，大量肝细胞坏死时肝脏解毒功能降低，肝硬化时门腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质：如短链脂肪酸，硫醇，某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）等潴留，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。（2）氨基酸比例失调，正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值为3.0～3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6～1.2。（3）假性神经递质假说，某些胺类物质如羟苯乙醇胺，由于肝功能衰竭不能被清除，通过血脑屏障取代正常的神经递质，从而导致肝性脑病［4］。（4）其他诱发因素：摄入蛋白质不当，便秘，不合理的药物（含氨，含硫，镇静剂，含芳香氨基酸的药物），不恰当的治疗（强利尿剂导致低钾血症，碱中毒，低血容量，大量放腹水），重症肝炎的其他并发症：上消化道出血、感染、肝肾综合征等［5］。
1.2 出血 出血是重型肝炎常见并发症，也是引起患者死亡的重要原因之一，Louis等报道的出血发生率和病死率分别为41%～75%，10%～60%［1］。相关因素：（1）肝细胞坏死可导致由肝合成的各种凝血因子和抗凝血因子减少；重症肝炎时DIC导致凝血因子和血小板消耗；内毒素血症加重止凝血机制的紊乱。（2）脾功能亢进引起血小板质和量的异常，门脉高压引起食管胃底曲张静脉破裂出血。（3）应激反应，如情绪激动引起弥漫性胃黏膜腐蚀性糜烂［6］。
1.3 肝肾综合征 相关因素：重症肝炎时由于内毒素血症，肾血管收缩，肾缺血，前列腺素E2减少，动脉有效血容量下降，如胃肠道出血、呕吐、腹泻以及一些医源性因素（如过分强烈的放腹水、肾毒性抗生素的应用［7］）导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而引起急性肾衰竭。
1.4 继发感染 发生率为46%［7］，相关因素：（1）重症肝炎患者免疫功能显著降低，体内网状内皮系统受损，对细菌及其毒素吞噬、清除能力降低。（2）血清补体、纤维连接素及调理等降低。（3）治疗中应用激素或广谱抗生素后，使肠道菌群失调，易发生霉菌感染。（4）内毒素改变小肠黏膜的通透性，促进细菌移位到肠系膜淋巴结［7］。
2 治疗进展
持!2.1 肝性脑病 在药物对症支持治疗的同时，早期应用人工肝支持治疗比单纯药物治疗疗效高20%～30%，存活率达62%［8］。各种类型的人工肝支持系统目前国内外治疗重型肝炎的研究热点，它是一种能替代正常肝脏的部分或全部功能的装置，人工肝血浆置换术可以去除重型肝炎患者体内积聚的毒性物质，并补充大量人体内的必需物质，从而促进肝细胞再生，有预防和治疗肝性脑病的双重疗效。其方法是将患者的血液引出体外，经膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的［9］。
结肠途径治疗仪清洁肠道联合中药保留灌肠，有研究报道通过结肠途径治疗仪灌洗结肠治疗肝性脑病，抢救成功率达95.6%，且神志恢复正常的时间明显缩短［10］。结肠途径治疗仪的主要治疗机制是通过结肠途径在肠腔内建立有效治疗系统，充分利用结肠黏膜、肠腺的潜在功能排出肠腔和肠黏膜上的病原体及其产生的毒素，代谢残余产物，从而达到治疗多种疾病的目的。
2.2 出血 对于出血的治疗有多种目标：（1）预防首次出血（一期预防）；（2）急性出血的止血；（3）预防出血复发（二期预防）［11］。而防远胜于治。评估患者出血的危险因素，采取预防性的硬化疗法或预防性药物治疗如心得安、萘羟心安等β受体阻滞剂将取得显著的疗效。急性出血时使用药物、气囊填塞法、内镜下治疗，及经颈静脉、肝内门—体静脉分流术（TIPS），而从价格、危险性及副作用方面考虑，甘氨酰加压素和生长抑素/奥曲肽（善宁）对急性静脉曲张出血具有极大的价值［11］。
2.3 肝肾综合征 应用特利加压素治疗慢性重症肝炎并发肝肾综合征患者的疗效已有报道，Hadengue等［12］报道用特利加压素对9例肝肾综合征患者采用随机双盲交换法，其中4例每日静滴特利加压素1 mg，q12 h，共2天。结果肌酐清除率及尿量显著增加，血浆肾素与醛固酮比率显著降低。这符合肝肾综合征发病机制的外周动脉扩张学说［13］，它在不引起肾血管收缩的情况下导致选择性的内脏血管收缩，进而逆转血流的异常分布，改善肾功能，引起肾小球滤过率的适度增加［14］。
2.4 继发感染 感染可引起内毒素血症，加重肝细胞坏死，诱发肝性脑病，肾衰竭、DIC的出现，促使重型肝炎的发生及发展，因此，预防继发感染是非常关键的。重型肝炎继发感染常为医院内和内源性感染［15］，因此要纳入医院感染的管理，重视保护性隔离、消毒灭菌和空气净化。同时抗生素的使用要严格掌握适应证，有研究表明［16］使用抗生素较未使用抗生素真菌感染的发生率明显上升。
3 护理
3.1 肝性脑病的护理 在一般护理的基础上加强神志、意识的观察［16］，如有性格的改变，理解力、定向力障碍，不能完成简单计算和智力检查，应考虑到肝性脑病可能，立即通知医生，及时治疗。Ⅲ度肝性脑病以昏睡和严重精神错乱为主，要给予约束和固定，防止自伤及坠床。
3.1.1 人工肝的护理 （1）心理护理，向患者及家属详细介绍血浆置换的目的和方法，消除紧张感。（2）操作者评估患者血管条件。（3）回操间预冲管。调节室温夏天26 ℃～28 ℃，冬天28 ℃～30 ℃。补充的血浆等液体先置于37 ℃～38 ℃的温水中预热，治疗仪温度调为38 ℃～39 ℃。（4）治疗中注意监测生命体征的变化，关心安慰患者，主动询问并尊重患者的主诉，如有畏寒、心慌、唇周发麻、皮肤瘙痒、皮疹等情况，立即通知医生给予相应处理。（5）治疗后抽血检测肝功能及凝血酶原时间。（6）监测体温防止感染。（7）操作间紫外线照射1 h/d，0.5%过氧乙酸擦拭桌面、地面，各种操作严格无菌。（8）合理饮食，及时调整患者的饮食习惯观念，不厌其烦地宣教饮食的重要性，按个体，联系实际，帮助患者拟一份膳食单。急性期的饮食，以碳水化合物及多种维生素为主，低脂（30 g/d）严格限制蛋白质的摄入。人工肝后患者的食欲往往会明显好转，仍要反复强调低蛋白，一般每日＜0.5 g/kg，以防血氨增加引起肝性脑病。对食欲较差的患者在食物上应多样化，以增进患者的食欲，对应用利尿剂的患者，多进食含钾食物或果汁，如：桔子汁、果子露等。（9）患者的心理指导安慰和鼓励患者，最大限度调动患者自身的积极因素，面对疾病，调整好心态，有利于疾病的恢复，其次做好患者家属的工作，关心、体贴患者，合理满足患者的要求，让患者有温暖和幸福感，不被家属抛弃的感觉。
3.1.2 结肠灌洗的护理 将患者接至治疗室，先作结肠灌洗，再灌入中药100～200 ml，保留4～6 h，每周1～2次。灌肠液配方：大黄30 g，木香、赤芍、丹参、牡蛎各15 g，浓煎成100～200 ml，灌肠液具有攻积导泻、活血化瘀、利胆退黄之功效［17］。保留灌肠注意事项：药物温度37.5 ℃为宜，夏天36 ℃，冬天38 ℃，肛管插入深度15～25 cm，插管时动作缓慢，推注药物时不宜过快，一般为10～20 min，以患者舒适为宜［18］。
3.2 出血的护理 对于重型肝炎出血的护理要强调预见性，即超前护理［19］。根据患者发病先兆或潜在诱发因素采取预防性的护理措施，从而最大限度地将出血的发生率及危险性降至最低：（1）积极有效的护患沟通、心理护理，使患者保持稳定的情绪，避免各种诱发因素，如：各种不良刺激，坚硬和刺激性的食物、药品，突然的体位改变及用力排便导致腹压骤升引起曲张静脉破裂出血。（2）密切观察有无牙龈出血、鼻衄、黑便及凝血功能异常，定时监测血象、血小板计数、凝血酶原时间以便及早发现DIC征兆。（3）加强巡视，捕捉出血先兆，如频繁呃逆、心悸、咽喉发痒、胃部不适、恶心呕吐、腹部不适及肠鸣音亢进等，以便及时做好抢救准备。（4）对出血的患者应立即去枕平卧，头偏向一侧，控制患者和家属的情绪，遮盖血迹，避免恶性刺激，指导暂禁食，快速建立静脉通道，迅速扩容，使用止血药，患者绝对卧床，尽量减少搬动患者，防止再出血。
3.3 肝肾综合征的护理 在一般护理的基础上要特别注意准确记录患者24 h的出入水量和测量腹围、体重，为医生提供可靠的依据，以此来计算输液量。尤其是腹水和肾衰竭者，液体出入量是反应病情变化的重要指标，更应重视，应准确记录和统计，腹围是观察腹水消长的依据，每天每班定时测量。同时要密切观察药物反应及生化的指标，随时与医生取得联系。
3.4 继发感染的护理 设单人房间，保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，30 min/次，紫外线照射1 h/d，0.5%过氧乙酸液擦拭桌面、地面，减少陪护和探视，防止交叉感染；注意口腔清洁，餐后、睡前0.05%甲硝唑漱口，保持皮肤、床单的清洁干燥；医护人员接触患者要洗手、戴口罩、穿隔离衣；严格无菌操作，各侵入性管道保持无菌；合理使用抗生素和免疫抑制剂，重视细菌学检查和药敏试验，严格掌握抗生素的剂量、疗程和给药途径。抗生素现配现用，要特别注意避免使用肾毒性与肝毒性的抗生素。
4 小结
重型肝炎患者因病程长，易复发，且机体免疫力低下，体内代谢紊乱，多个器官功能均受损，极易出现并发症。近年来，由于医疗技术水平不但发展，除了以前单纯的药物治疗外，同时应用人工肝支持系统及结肠途径治疗仪，较大地提高了重型肝炎患者的生存率。如今，随着外科手术技术及围手术期处理水平的不断进步，新型免疫抑制剂研究的不断进展，人体原位肝移植已逐渐成为临床上治疗终末期肝病患者的最确切，根据的治疗手段，研究表明，良性终末期肝病（肝硬化、重型肝炎、原发性肝癌等）患者术后1年生存率达75%，生活质量佳［20］，而与之相对应的肝移植围手术期的护理也在不断的进展当中。
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作者单位： 430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科
（编辑：唐 城）