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［摘要］ 随着人们的生活水平的提高，脑出血的发病率呈上升趋势。脑出血发病急、进展快、死亡率和致残率高。为了提高脑出血昏迷患者的抢救成功率，降低死亡率和致残率，预防并发症的发生。对2005年1～12月急救的1794例患者进行统计，其中106例为脑出血昏迷患者，发病率占5.9%。通过氧疗、吸痰、降颅压、止血和利尿、严密的病情观察等急救护理措施，患者的病情得到控制。其中16例患者由于就医较迟，错过抢救时机，救治无效死亡。90例患者通过笔者及时有效的急救护理措施，达到了满意效果，被收入ICU继续治疗和护理。
［关键词］ 脑出血；急救；护理
急性脑出血是威胁中老年人生命的主要疾病。患者病情变化快、死亡率和致残率高［1］。在106例脑出血昏迷患者中，绝大多数发病前有诱因如活动、情绪激动和精神紧张等。患者在发病初有头痛、呕吐、言语不清、肢体麻木或一侧肢体无力甚至瘫痪。护士必须争取有效的救治时间，积极配合医生迅速急救是提高抢救成功率的根本保证。
1 临床资料
本组病例106例，男60例，女46例；年龄21～40岁2例，41～60岁30例，61岁以上74例，平均59岁，中老年发病率占98%。
2 脑出血昏迷患者的急救
2.1 急诊必须执行首诊负责制 患者送到急救中心，应立即安置在抢救室，急救人员迅速采取急救措施，同时通知专科医生。
2.2 体位 去枕平卧，头偏向一侧绝对卧床休息，尽量减少搬动，防止出血加重。
2.3 吸氧 由于脑出血、脑水肿，大脑处于缺氧状态，尽早吸氧，可改善脑部缺氧状况，保护脑组织。本组患者全部要用了氧疗，氧流量4～6 L/min，氧浓度30%～40%。
2.4 保持呼吸道通畅 及时有效地吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。脑出血昏迷患者，由于颅内压增高，机械性刺激呕吐中枢，呈喷射性呕吐。须立即将头偏向一侧，利用负压机械吸引，吸出口、鼻、咽喉和气管内呕吐物及分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息和吸入性肺炎。笔者曾急救一位老年男性脑出血，深昏迷患者。发病前吃下一大碗面条，发病时呈喷射性呕吐，大量面条从口鼻涌出，用吸痰管立即堵塞，情况非常危急，患者随时有窒息的危险。为了抢救患者，立即用手掏出患者口咽部的大量面条，再用较粗的吸痰管吸出咽喉部的呕吐物。由于处理及时，患者避免了窒息的危险。对有义齿的患者，应将义齿取出。对舌根后坠者，可用舌钳将舌拉出或上口咽通气管、保持呼吸道通畅。
2.5 快速建立静脉通道是抢救中的重要急救措施 一般可建立1～2条大静脉通道，最好采用留置针穿刺。本组106例患者均采用留置针穿刺，既便于固定，搬动时不易滑脱或穿破血管又有利于及时有效地用药如静脉滴注20%甘露醇、止血药、静脉推注速尿等。
2.6 心电血压的监护 快速连接心电血压监护仪，进行生命体征检测。每隔5～10 min检测1次，一旦呼吸心脏骤停，立即胸外心脏按压或除颤，静脉推注肾上腺素1 mg，呼吸兴奋剂，必要时配合医生行气管插管或气管切开。
2.7 做好抢救记录 抢救过程中详细、准确记录病情、药物和患者的出入量等，为进一步治疗提供依据。
3 脑出血昏迷患者的护理
3.1 严密观察病情变化 密切观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。如昏迷加深，呼吸不规则，血压升高，脉搏增快，病侧瞳孔散大，对光反射消失，提示脑疝形成，立即报告医生，做紧急处理。
3.1.1 意识、瞳孔 脑出血昏迷患者，如各种深浅反射消失提示病情进一步加重。瞳孔变化可反映出血部位及出血程度。大脑半球出血可先出现双侧瞳孔缩小，严重时，出现病灶侧瞳孔散大，当双侧瞳孔散大，提示病情危急。
3.1.2 体温 颅内高压可出现中枢性高热，体温高达40 ℃以上，采取物理降温或药理降温，如在头枕部置冰袋、大动脉冷敷等，降低脑细胞的新陈代谢，减少耗氧量。
3.1.3 血压、脉搏 本组脑出血昏迷患者85%既往有高血压史，观察血压，脉搏变化相当重要。发病初期，表现为血压高，脉搏慢。当血压持续过高，可用降压药，如利血平。当血压下降过快，脉搏缓慢，提示病情加重需立即抢救。
3.1.4 呼吸 由于颅内压出血的加重，患者常呈潮式、点头式和叹息式呼吸或出现呼吸暂停。有舌根后坠者呈鼾声呼吸。观察呼吸的节律，深浅。当呼吸不规则，每分钟少于8次/min，应立即气管插管或气管切开，行机械通气。如一位74岁的女患者CT诊断后丘脑及基底节出血，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，呼吸呈点头式呼吸，5 min后患者呼吸暂停，心率52次/min，立即行心肺复苏，由于抢救及时挽救了患者的生命。
3.2 吸痰的注意事项 吸痰时应以无菌等渗盐水湿润吸痰管，插管前先夹闭负压，轻柔插入气管后，放开负压螺旋向上吸引。吸引时压力为80～120 mmHg（10.7～16.0 kPa），不可过高，时间不可超过15s，不应在插管过程中吸引，避免呼吸道黏膜的损伤或因吸痰不当而致呼吸困难，导致缺氧加重。
3.3 脱水剂的正确应用 临床上常选用20%甘露醇和速尿降颅压，而20%甘露醇是应用最广泛的高渗性脱水剂。本组病例中61例使用该药。输注20%甘露醇一定要确定针头在血管内才能使用，以防漏出血管引起皮下组织缺血、坏死。使用前，认真检查药液是否澄清、透明，如有结晶，必须融化后才能使用，否则达不到疗效。特别注意使用20%甘露醇切忌快速滴入或推入。20%甘露醇 250 ml留置针输入最快可达750滴/min。如心功能欠佳的患者，快速滴入可明显加重心脏的前负荷导致心衰。20%甘露醇以125滴/min在30 min内输入，其透过血脑屏障极慢，当大剂量反复使用时，可因小分子逸出血管外，使脑水肿恶化，造成颅内压骤然改变。因此，不仅要保证20%甘露醇250 ml正确滴入或常规加入5～10 ml地塞米松降低毛细血管的通透性，而且要想到引起左心衰的可能。如1例51岁的男患者，深昏迷，BP 277.5/135 mmHg，心率110次/min。立即给予20%甘露醇250 ml正常快速输入，利血平1 mg肌肉注射，30 min后BP 217.5/127.5 mmHg，速尿20 mg静脉推入，15 min后BP 195/120 mmHg，心率降至86次/min。由于脱水剂的正确及时应用，在利尿剂、止血剂的共同作用下，患者的血压降至正常，防止了脑水肿，脑疝的形成，取得了良好的效果。
3.4 防止并发症 对脑出血昏迷患者进行急救同时，要防止并发症的发生。
3.4.1 防止呼吸道并发症 要正确吸痰，行气管插管时，要防止并发症的发生。
3.4.2 防止消化道并发症 脑出血昏迷患者可出现胃肠道出血，应观察患者的呕吐物及大便的颜色。当患者呕吐咖啡色胃内容物时，提示胃出血。
3.4.3 防止尿路感染 脑出血昏迷患者，排尿失去控制，应安置小便器或留置导尿管。做好导尿管的护理。防止逆行感染。
3.4.4 防止褥疮 要保持床铺的清洁、干燥。病情许可，可翻身或50%酒精按摩受压部位，促进血液循环，防止褥疮的发生。
3.5 注意安全，防止坠床 极度烦躁的患者应加床栏或上约束带，适当运用镇静剂，如安定10 mg或异丙嗪25 mg肌肉注射，防止烦躁促使再出血。
106例脑出血昏迷患者中，除16例由于就医较迟，抢救无效死亡，90例通过医护人员的及时有效的积极抢救，精心的护理和严密地病情观察，病情得到了控制，甚至转危为安，抢救成功率达到85%。
［参考文献］
1 杨振华，张光儒.急症手册.北京：人民卫生出版社，1985，15.
2 郑修霞.护理学基础.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，78.
作者单位： 610072 四川成都，四川省医学科学院 四川省人民医院
（编辑：朱兆耘）