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褥疮（又名压迫性溃疡）是由于营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果。皮肤褥疮是一个普遍性的问题，又是长期卧床患者，特别是老年患者的常见并发症。褥疮的治疗方法由于人们认识的改变而存在差异，过去普遍认为创面干燥清洁有利于愈合。目前则认为无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，因此提出湿润疗法。2006年6月，我科成功地为1例94岁高龄直肠癌术后并发褥疮的患者采用创面湿润疗法进行治疗，获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，94岁，因无明显诱因出现大便带血，为鲜红色，约50 ml。于当地医院行直肠指诊，诊为低位直肠癌。于2006年6月5日收住我科，肠镜检查报直肠中下段肿物，病理检查回报直肠中分化腺癌，于2006年6月20日在全麻下行直肠癌Hartmann手术，乙状结肠造瘘，手术顺利，因高龄术后入ICU病房，于2006年6月26日病情平稳转回我科继续治疗。因该患者高龄长期卧床且肛门旁置骶前引流管等不利因素，造成双臀部8.5 cm×4.5 cm及7.5 cm×4.5 cm两块Ⅲ度褥疮，破溃处呈淡黄色，边界不清，骶尾部皮肤发黑，双足踝皮肤Ⅱ度褥疮，皮肤黑紫，大小约2 cm×1.5 cm。笔者制定了严密的护理计划，并采用藻酸盐敷料湿润换药疗法，经过15天精心护理达到预期疗效，褥疮创面肉芽组织生长及创面积极愈合效果满意。
2 病因分析
垂直压力作用于皮肤是导致褥疮发生的重要外源性因素，Mdennan等学者使用体积描记器测得毛细血管压力为2.1~4.3 kPa，如压力超过此限制，即可阻断毛细血管对组织的灌注导致组织耗氧［1］。其摩擦力作用于皮肤，使皮肤局部温度升高，相关资料显示温度升高1 ℃能加快组织的代谢并增加10%的氧需要［2］。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将增加褥疮的易发性。该患者为高龄老年人，皮肤弹性差且长期卧床，术后疼痛导致翻身不利且术后肛门处置骶前引流管1根致局部潮湿，以上诸多不良刺激造成该患者褥疮的形成。
3 护理体会
3.1 心理护理 患者术后出现大面积深度褥疮，一时难以接受，思想压力大，情绪很不稳定；然而,患者良好的情绪以及积极地配合治疗是术后康复及褥疮创面尽快愈合的前提，在护理的过程中，从移情视角切入［3］，了解患者的心理状况，耐心细致诚恳地与患者交流，介绍目前治疗褥疮的方法，并介绍其他患者治愈出院的病例，增强患者战胜疾病的信心，使患者认识到不良心理对疾病的影响，让患者从急躁的情绪中解脱出来，使其积极配合治疗和护理。
3.2 褥疮的治疗与护理
3.2.1 一般护理 在护理工作中制定严密的护理计划，并指导监督患者完成。翻身间隔时间不超过1 h，对于枕后、耳廓、肩胛骨、肘部、臀下、双足踝等骨突出处用棉纱垫垫起。床铺保持干燥清洁，每日用湿毛巾清扫床单位2次，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁不潮湿，每日用温水擦浴2次。鼓励并协助患者下床活动，根据患者体能及自身情况在家属及护士的协助下进行床下活动，因患者年龄大，创口疼痛，置引流管等诸多因素每次时间不宜过长，且次数不宜过频。骶前引流管外敷料有渗出及时换药，对于皮肤有压红现象及时使用溃疡贴加以保护，使之促进血运，减轻摩擦力对皮肤的损害，同时减轻对皮肤的压力从而改善压红和淤血。患者术后恢复期间没有新的褥疮发生。
3.2.2 创面局部评估 患者术后5天臀部、臀沟处皮肤破溃发黑，有分泌物渗出，两处褥疮相连，大小约25 cm×20 cm，双足踝2 cm×1.5 cm，边界不清，创面被黑色及黄色坏死组织覆盖，渗出物较多，创面周围引流管口处有渗出液溢出，肛门有少许血性液溢出，创面周围其他皮肤组织正常。
3.2.3 护理方案 生理盐水清洗创面，外敷含有藻酸盐的敷料，因其含有抗菌及含生长因子类物质，有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解，加速肉芽组织形成。2天后观察创面敷料吸收渗出液后变色并且胀起，提示更换。换药时，发现创面仍发黑并伴黑紫，但周围有新鲜肉芽组织生长且边界清晰，伴有少许渗出。5天后创面黑紫变浅，边界有红色新生肉芽组织且边界清晰，渗出物明显减少，给予继续清创换药。7天后创面黑紫变黄，且爬行大量新鲜肉芽组织，测量创面大小为22 cm×18 cm。10天后创面明显挛缩，渗出物减少，创面大小为21 cm×17 cm。13天后创面颜色为黄色，布满大量新鲜肉芽组织，大小为21 cm×16.5 cm。创面效果满意。
3.2.4 纠正患者的营养防止低蛋白血症的发生 血清白蛋白每下降1 g，褥疮的发生率增加3倍。当白蛋白值＜3.5 g/L，发生褥疮率增加5倍，当白蛋白值＜2.5 g/L时褥疮死亡率增加，研究显示褥疮患者血白蛋白有明显减低的现象，血清压积＜0.36和血红蛋白＜120 g/L，应引起重视［4］。在患者机体允许下适当增加营养摄入，鼓励其多进食并且每日根据医嘱静脉输入白蛋白。
3.3 出院指导 出院时患者褥疮创面仍未痊愈，但创面布满新鲜肉芽组织，已向愈合方面进展。嘱患者出院后保证休息、加强营养，避免皮肤潮湿及骨突出处长期压迫，皮肤保持干燥及清洁，创面根据需要及时回医院换药。
4 小结
褥疮的发生是不可避免的临床护理并发症。传统伤口处理方法存在着弊端，如：伤口脱水结痂，不利于上皮细胞爬行，生物活性物质丢失，愈合速度缓慢，敷料与创面易粘连等。近年来许多研究发现，伤口保持湿润可以加快表皮细胞的迁移速度，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，保持促进多种生物活性因子释放，利于细胞增殖分化和加速肉芽组织的形成，并且减轻疼痛［5］。在此理论支持下，我科成功治疗、护理了该例高龄患者术后并发的Ⅲ度褥疮的病例，确保了手术的成功并为今后的护理工作积累了宝贵经验。
［参考文献］
1 潘丽娟，田诊娣，华惠琪.褥疮的概念与临床护理研究.黑龙江护理杂志，2000，6（1）:42-43.
2 许午淼.褥疮的概念与临床护理.现代康复,1998，2（4）：318.
3 王荔.“移情”与护理关系.实用护理杂志，2001，17（1）：50-51.
4 张世民.脊髓损伤病人发生压疮的危险因素.国外医学·护理学分册，1996，15（5）：208-209.
5 蒋琪霞，耿广丽，蒋菁.伤口护理的方法及其效果观察.中华护理杂志，2000，35（3）：137.
作者单位： 1 100036 北京，北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 胃肠外一病房
2 辽宁沈阳，中国医科大学附属第四医院外科
（编辑：丁剑辉）