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［摘要］ 目的 提高大面积深度烧伤休克期切痂植皮的安全性。方法 22例患者休克期切痂术中通过有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、每小时尿量等综合指标监测下进行静脉补液等措施。结果 绝大多数患者手术过程中病情稳定，尿量满意，各监测指标在预定范围内。结论 术前建立2～3条静脉通路，术中护理人员合理分工，根据需要增加巡回器械护士等，有利于大面积烧伤休克期切痂手术。
［关键词］ 烧伤；休克期；切痂；手术配合
早期切痂植皮是提高大面积烧伤救治成功率的关键措施，近年部分烧伤中心尝试了休克期切痂植皮获得了成功。大面积烧伤休克期患者血流动力学不稳定，此时大面积切痂手术，遭受了麻醉及手术的双重打击，有诱发或加重休克的倾向［１］，为术中护理增加了难度，给手术室护理人员提出了更高的要求。我院近几年开展了此项手术，积累了一定经验，现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2001年6月～2006年6月大面积烧伤休克期切痂植皮共22例，全部采用切痂移植大张异体皮加自体微粒皮的手术方法。其中男14例，女8例；年龄最小3岁，最大68岁；一次切痂面积最多达62%TBSA，最少至28%TBSA，平均手术面积42%TBSA；手术时间最长4 h，最短2 h，平均2.5 h。
1.2 手术方法 首先切除焦痂及坏死痂皮，四肢切痂应在驱血带下进行，并彻底止血，用1%双氧水、生理盐水或0.5%洗必泰溶液冲洗创面，抗生素纱布外敷。同时取自体刃厚皮，用直尖剪刀剪成微粒皮，微粒皮直径不超过1 mm，然后参照常志德等［2］的方法。将微粒皮转移到异体皮片上，移植到已处理好的创面上，周边用丝线缝扎或皮肤吻合器固定，无菌大纱布、绷带包扎创面。
2 术前准备
2.1 术前访视 术前1日下午巡回护士到病房，阅读病历及特护单，了解患者病情，术前检查结果及术前准备情况。然后探望患者，向患者介绍手术、麻醉方法及与手术有关的注意事项，了解患者的思想状况，耐心细致地做好患者的思想工作，减轻患者的恐惧心理和家属的不安情绪，以取得患者及家属的理解和配合，同时认真填写好“手术患者术前护理表”。
2.2 器械、物品准备 手术中往往有4～6个术野，需要大量的无菌物品：如手术衣、无菌巾、手套、大纱布、小纱布、绷带、无菌生理盐水、油纱、1#、4#、7#丝线等。如切痂10%TBSA约需2.5 kg大纱布、6轴绷带、1 kg小纱布。需要的器械、缝针也较多，特别是缝针，术中耗损量大，术前应备好各种规格的皮针和圆针随器械包灭菌。对于各种仪器、器械，术前应检查其性能，使其处于良好的功能状态。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 建立双路静脉通道 有效的静脉通道是手术顺利完成的根本保障。大面积烧伤休克期患者本身就需要快速补液，再加上麻醉及手术创伤，术中更需要大量快速输血补液，因此往往需2路深静脉置管，其中一路最好是双腔管，这样等于有3路通道。一路专输血，一路输晶体及血浆，必要时两路同时输血，一路供麻醉医师给药用。术中应密切观察输液情况，及时更换液体，严防空气栓塞。在忙中更要认真做好三查七对，以防差错事故发生。
3.1.2 建立必需的监护设置 密切观察生命体征，指导麻醉医生用药，保证患者安全。大面积烧伤患者四肢烧伤往往无法测血压，术前需建立有创血压监测、中心静脉压监测、常规留置尿管观察每小时尿量，持续血氧饱和度监测等，有条件的情况下进行有创血流动力学监测。术中需密切观察各项指标，血氧饱和度应保持在95%以上；心率超过120次/min，脉搏细数无力，收缩压低于80 mmHg，往往显示循环血量不足，应加快补血补液；中心静脉压应维持在5～12 cmH2O，每小时尿量应维持在60～100 ml，通过近几年观察，在手术刚开始松止血带前，输液速度不应过于控制，血压、中心静脉压可适当稍高，这样在松止血带后，血压、中心静脉压及尿量等各项指标才能不至于大幅度下降。
3.1.3 及时供给手术台上所需的各种无菌物品，以缩短手术时间 休克期切痂时间不宜过长，一般控制在3 h以内［３］。因此，除手术人员分工合作外，巡回器械护士应及时提供手术医生所需，减少甚至杜绝手术医生等要物品的现象，保证手术顺利尽早完成。
3.1.4 术中注意保暖 室温应维持在32 ℃，通常手术间温度设置在22 ℃～25 ℃，而大面积切痂手术，室温应保持在32 ℃［3］。烧伤休克期患者体温本身就偏低需要保暖，再加上患者术中全身几乎裸露，大面积切痂术中出血，大量热量随液体蒸发，再加上术中输入大量血液、液体，对此术中尽量铺上无菌巾减少裸露，同时保持室温在32 ℃，以防术后患者体温不升。
3.2 器械配合
3.2.1 器械台的准备 本组手术为多术野同时进行，对此常规配备两个器械护士，两个无菌器械台，一人负责一侧。这样分工明确，各尽其责，使配合工作有条不紊，忙而不乱。
3.2.2 器械配合主动、到位 手术室护理人员应改变护理观念，打破过去机械配合手术的工作方法，熟悉手术步骤，了解医生的工作习惯，掌握特殊器械的使用方法及注意事项，如滚轴刀、制备微粒皮设备等。提前做好器械、物品的准备工作，以最佳的使用状态递给术者。如器械护士为取皮组准备好滚轴刀、肾上腺素、10 ml注射器、油纱、大纱布、绷带；为切痂组准备驱血带、止血钳、手术刀、电刀、纱垫等物品；为微皮制备组准备好微粒皮板、真丝绸双绉布、生理盐水。切完痂后准备好1%～2%双氧水、5%洗必泰液及生理盐水冲洗创面，另备热盐水纱垫，根据医生的要求备好外用抗生素等。术中器械护士一定要动作机敏，反应迅速，密切观察手术进展，以供医生所需。
4 小结
实施早期切痂植皮比晚期脱痂植皮创面封闭早，全身反应轻，治疗效果好［１］。因此，尽管休克期大面积切痂对患者有一定的危险性，但是只要患者休克期各项指标较稳定，术中行有创动脉压、中心静脉压、每小时尿量、心率、血氧饱和度等监测，术前建立2～3条深静脉通道，保证术中血液、液体及时输入，是保障手术顺利完成的根本措施。本组患者22例，手术过程中患者病情较稳定，尿量满意，手术顺利。由于大面积烧伤切痂属于多术野同时进行，参加手术人员多，术中需要供给的物品种类多，有时多个术野常同时需要物品、器械，因此应增加巡回、器械护士人数。一般配备2～3人巡回护士，2人器械护士，分组进行，明确分工，这样使配合工作及时到位，缩短了手术时间提高了医生的满意度。本组手术所需要的敷料、器械、药品等不管是种类还是数量都较一般手术多得多，因此在物品准备方面一定要数量充足、品种齐全、器械、仪器性能良好，各种抢救仪器固定放置，是保证本组手术顺利完成的基础。手术间温度不同于一般手术，室温应保持在32 ℃，以防术后体温不升。
［参考文献］
1 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社,2000,78-80.
2 常志德,张明良,孙永华,等.烧伤创面修复与全身治疗.北京:北京出版社,1993,38-43.
3 黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社,2001,11.
作者单位： 450004 河南郑州，郑州市第一人民医院手术室
（编辑：丁剑辉）