点击显示 收起
随着医学的发展，气管切开、呼吸机的应用已成为危重患者保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，维持生命的重要手段。虽然现在直接死于气管切开的病例已不多见，但其并发症则很常见，且给患者带来经济负担、身心痛苦。笔者就2003年1月~2006年4月对气管切开1个月以上的患者的主要并发症进行原因分析，并且提出相应的护理对策。
1 临床资料
本组24例患者，男22例，女2例，年龄65~91岁，平均81岁；气管切开时间30~792天，平均196天。其中肺部感染伴呼吸衰竭13例，脑梗死伴呼吸衰竭4例，肠梗阻2例，其他5例。
2 并发症原因分析
2.1 呼吸道梗阻 通过临床观察发现，气管套管被痰痂、血痂阻塞，胃内容物反流入气道阻塞，气管套管气囊滑脱，气管套管扭转、脱出，气管外肿瘤压迫［1］，气道大出血，气管支气管痉挛，均可造成呼吸道梗阻。
2.2 肺部感染 随着社会的老龄化以及医疗水平的提高，高龄患者常常都伴有基础疾病。长期的疾病折磨，大量药物的滥用，造成患者免疫功能受损，抵抗力下降。不合理使用抗生素，使微生物对抗生素的敏感性下降，胃肠道定植菌通过胃肠道反流和误吸进入呼吸道。口咽部微生物通过气管套管壁吸入肺内，以及病房空气消毒不彻底，医务人员无菌操作不严，人员流动没有限制［2］。
2.3 气管扩张、气管食管瘘 单纯气管切开患者一般不会造成气管扩张，气管扩张较多发生在使用呼吸机的患者。长期使用呼吸机患者，气管套囊长时间处于同一部位充气状态，压迫气管而使气管腔扩大，充气量逐渐增多，使低压气囊变为高压气囊。
2.4 气道出血、气管塌陷 反复吸痰以及气管套管与气管血管壁长期摩擦，气管壁黏膜损伤。气管切开时气管前筋膜分离过多或气管前壁切口过长而伤及气管壁血管［3］。
2.5 肺不张 气管切开患者常常都有肺部感染，反复负压吸痰同时，也吸掉了部分肺泡内的气体，使肺泡出现塌陷、萎缩。
3 护理对策
一旦发生呼吸道梗阻，应立即查找原因，对于痰痂、血痂阻塞气管套管气囊滑脱，气管套管脱出者，应及时更换气管套管。充分湿化气道，可给予气管内滴液，雾化吸入。加强翻身、拍背，保证每次吸痰较充分。气管切开患者最好使用鼻胃管、胃造口或肠造口给予肠内营养，并加强营养的护理，抬高床头，每次使用的量不宜过多，应少量多次防止食物反流入气道。气管套管的固定绳应松紧适宜，每天检查。对于气管痉挛患者。可建议医生给予舒张支气管平滑肌的药物以解除痉挛。气道大出血引起窒息，应及时将血液吸出。
加强病室管理，保持空气流通，限制人员流动，定期进行空气消毒，合理使用抗生素及其他药物，是预防肺部感染的重要措施之一。免疫制剂的应用可增强患者抵抗力；有鼻胃管者，鼻饲时给予半卧位，注意营养液的温度。鼻饲前注意胃残量以及食物的卫生。每日进行口腔护理，及时清除口腔内分泌物，防止误吸。气管切开处每日换药最少2~3次，保持敷料的清洁干燥。使用呼吸机患者，对于声门以下的滞留物，气管套管也不能完全防止吸入，机械通气患者中，至少有21%~50%的患者有误吸，而且套管又增加了分泌池的分泌水平［4］。最好使用可冲洗气管套管，可直接吸出套囊上积液，切断了胃—口咽—下呼吸道逆行感染途径［4］。此外医务人员应勤洗手，严格执行无菌操作，加强呼吸机管路的消毒无菌，实行气管套管气囊持续保持一定压力，取代传统的对气囊进行定时放气的方法，以减少误吸［5］。
为了避免长期使用呼吸机患者引起气管扩张后造成漏气和通气不足，应使用低压气囊套管并保持气囊内压力2~3.33 kPa。我科对3个月以上的机械通气患者还使用可调式气管套管，每半个月调节一次气囊的位置。这样，改变了气囊压迫气管壁的位置，减少了气管扩张和通气不足的发生。
长期气管切开患者，都需要不断地吸痰。平时吸痰时负压不宜过大，吸痰动作要轻柔，吸痰管要软、细，最好使用前端对冲口吸痰管，使进入气管内的负压均匀，一旦发生气道出血，注意出血颜色量，给予气道内滴入麻黄碱止血，气管塌陷者吸痰时应减小负压，吸痰前后充分给氧和增加潮气量，采用封闭式吸痰管吸痰能有效地保证患者在吸痰时的通气。
［参考文献］
1 刘宏，陈志芳，缪燕.气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策.实用护理杂志，2000，16（12）：27.
2 卞文霞.36例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策.实用临床医药杂志，2006，2（1）：16.
3 刘长庭，张进川，牟晓芬，等.老年患者长期气管切开的并发症.中华老年医学杂志，1997，16（2）：102.
4 孙桂霞，赵英，施海丹，等.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志，2006，41（5）：469.
5 赵血颜，罗华，徐晓彭，等.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨.中华护理杂志，2005，40（7）：545.
作者单位： 210029 江苏南京，南京医科大学附属第一医院老年医学科
（编辑：周 蕊）