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［摘要］ 目的 探讨肝胆外科患者术后失眠的可能原因。方法 采用自定的影响失眠相关因素调查表对我院2005年10月～2006年5月特需科连续收治100例手术患者进行问卷调查。所有数据输入SAS 9.1.3软件包，运用多分类有序反应变量Logistic回归分析进行统计学分析。分别将失眠天数和术前/术后睡眠的时间的差值作为反应变量。结果 焦虑优势比（odds ration，2.259），95%可信区间（1.019，5.007），说明焦虑是影响因素。术前睡眠时间的优势比（odds ration，0.246），95%可信区间（0.151，0.400），是保护因素。经济情况顾虑的优势比（odds ration，3.873），95%可信区间（1.203，12.467），是影响因素。结论 焦虑患者比不焦虑患者术后失眠天数更长。术后失眠严重的程度主要与术前睡眠的时间和对经济情况顾虑有关。
［关键词］ 肝胆外科；失眠；术后护理
Multi-factors analysis of hepatobiliary surgery patients with insomnia after operation
XU Li-li,XIE Feng,YANG Jia-mei,et al.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China
［Abstract］ Objective To investigate the insomnia and related factors among hepatobiliary surgery patients.Methods With se1f-designed sleeping influence factors questionnaire，from Oct 2005 to May 2006,100 continuous hepatobiliary surgery patients in our department were investigated.Multi-response variable logistic regression analysis had been used to analyze the data by SAS 9.1.3.The insomnia days and the difference of bedtime between pre-operation and post-operation were regarded as response variable.Results Anxiety had been evaluated to be related to insomnia（odds ration，3.873）.The hours of sleep preoperation had been evaluated to be related to sleep quality（odds ration，0.246）.The economic factor had been evaluated to be related to insomnia（odds ration,3.873）.Conclusion The more anxiety,the patients have more insomnia time after operation.The hours of sleep before operation and economic factor are concerned with the severity of insomnia.
［Key words］ hepatobiliary surgery；insomnia；post-operation nursing
失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。临床常见的失眠形式有（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间＞30 min；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常＜6 h；（5）日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等［1］。肝胆外科患者术后失眠极为常见，直接影响到肝胆外科患者术后的顺利恢复。因此，调查肝胆外科患者的失眠原因，对提高临床护理工作质量具有重要意义。笔者通过连续收治的100例肝胆外科手术患者的术后睡眠，进行相关因素的多分类有序反应变量Logistic回归分析，结果发现焦虑的肝胆外科患者比不焦虑的患者失眠天数更长。术后失眠严重的程度主要与术前睡眠时间的长短和对经济情况顾虑有关。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查我院特需科2005年10月～2006年5月连续收治的100例行肝胆外科手术患者的睡眠状况。失眠诊断标准：符合2006年2月《中华神经科杂志》失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组制定的失眠标准。术后住院天数>7天，年龄>16岁，非昏迷状态，无精神障碍，进行问卷及访谈时患者有正常的言语交流和思维能力。男80例，女20例，年龄23～73岁，平均（49.1±4.1）岁，其中23～39岁20例，40～60岁66例，>60岁14例；肝胆恶性肿瘤疾患85例，肝胆良性疾患15例；文化程度：小学及小学以下5例，初中及高中68例，大专及本科26例，研究生1例；婚姻状况：已婚82例，未婚15例，离婚3例；职业：农民23例，工人21例，干部30例，商人22例，其他4例。
1.2 方法 睡眠质量相关影响因素调查表是在参考大量文献［2，3］、听取有关专家建议及预试验的基础上自行设计而成。以对手术后8～16天内的患者发放问卷，由责任护士现场询问患者，当场回答收卷的方式进行。共发放问卷102份，回收100份。答卷的问题包括：性别、年龄、文化水平、职称级别、是否在职、手术方式、术前失眠病史、术前睡眠时间、术前是否口服安眠药物、胃管放置时间、镇痛泵使用时间、留置导尿管时间、腹腔双套管留置时间、吸氧时间、镇痛剂使用情况、病室人员环境干扰、自身病情了解程度、焦虑、疼痛、经济情况顾虑、术后肝功能Child分级7个方面共21项，见表1。筛选变量，选入选出标准均为P<0.10。将反应变量失眠天数分为4等，令1～4天为1，4～8天为2，8～12天为3，12～16天为4；术前/术后睡眠时间差值分为3等，令0～2.5 h为1，2.5～5 h为2，5～7.5 h为3。表1 失眠可能危险因素与赋值（略） 自身病情了解程度 X17 不了解=0,一般了解=1,完全了解=2（指恶性疾病患者完全了解其不良的预后）
1.3 统计学方法 全部数据应用SAS 9.1.3统计软件对数据多分类有序反应变量Logistic回归分析。优势比（odds ration,OR）<1的认为是保护因素，OR>1的认为是影响因素。
2 结果
调查显示符合术后失眠诊断标准者98例。经统计处理发现每个患者的21项变量因素，其中18项均与失眠无明显关系，主要与以下三项有关。将失眠天数作为反应变量，发现不焦虑的患者失眠天数（3.1±0.32）天，焦虑患者失眠天数为（5.2±0.41）天，焦虑的OR为2.259，95%可信区间（1.019，5.007），表明焦虑的患者比不焦虑的患者失眠天数更长。见表2。术前/术后睡眠的时间的差值反应了失眠受影响的程度。将术前/术后睡眠时间的差值作为反应变量，发现术前睡眠每日＞7 h的患者术前/术后睡眠的时间的差值为（1.8±0.31）h，术前睡眠＜7 h的患者术前/术后睡眠时间的差值为（3.5±0.39）h，术前睡眠时间长者的OR为0.246，95%可信区间（0.151，0.400），是保护因素。发现有经济顾虑的患者术前/术后睡眠时间的差值（3.5±0.27）h，无经济顾虑患者术前/术后睡眠时间的差值（2.2±0.18）h，有经济顾虑患者的OR为3.873，95%可信区间（1.203，12.467），是影响因素。见表3。说明肝胆外科患者术后失眠的严重程度主要与术前睡眠的时间和对经济情况顾虑有关。表2 以表1中Y1为反应变量进入方程求得的有意义的自变量（略）注：优势比（odds ration,OR）表3 以表1中Y2为反应变量进入方程求得的有意义的自变量
3 讨论
人生有1／3左右的时间是在睡眠中度过的，睡眠和人的生理、心理关系密切，并影响人的健康水平、生活质量和工作效率等诸多方面。因而，保证手术患者足够的睡眠时间及质量已经越来越受到公共卫生及临床医学界的重视［4］。
3.1 焦虑是造成患者术后失眠的主要因素 肝胆疾病患者焦虑的因素较多，但从调查中发现造成焦虑的原因主要有以下三种：（1）对疾病的恐惧。100例患者中，肝胆恶性肿瘤疾患85例，15例良性疾患也均为复杂病例，手术技术难度大，在当地不能手术而来我院，患者终日思考能否手术，手术能否成功，最后效果怎样。肝癌过去被称为癌中之王，一经确诊，即如同为宣判死刑，患者很易失去生活的勇气和信心，终日处在恐惧之中，严重影响了睡眠。（2）对治疗效果的期盼。希望自己的疾病能够有治疗的方法，希望能够手术切除肿瘤，甚至期待能够根除，或是还有其他的方法，效果如何，希望延长自己的生命。为自己主刀的医生是谁，其技术如何等。（3）对今后生活工作的忧虑。在被调查的100例患者中，年龄在23～60岁的86例，文化程度初、高中以上95例，他们正处在人生的重要时期，是单位的骨干、家庭的支柱，面对疾病，使他们不得不从新考虑安排自己今后的工作生活。有文献报道，文化程度越高，失眠也就越严重，这可能与文化程度高、知识面广、理解分析能力较强、考虑问题较多、担心疾病预后有关［5］。以往总强调将睡眠护理的重点放在如何减少手术相关干扰睡眠因素的方面，如各种引流管的正确护理，尽量缩短各种引流管的留置时间，以及应用止痛剂，确保环境的清静等，这些当然重要，但本研究发现焦虑的患者比不焦虑的患者失眠天数更长，显示以上因素并非是术后失眠的主要原因，焦虑才是造成患者术后失眠的重要因素。采取有针对性的心理干预，提供个性化心理护理和疾病治疗的信息，多与患者沟通交流，使其树立战胜疾病的信心，争取家庭、社会的关爱支持，可能有效缓解焦虑情绪，减少术后失眠。
3.2 注重术前睡眠评估 失眠是一种常见的睡眠障碍，给人的健康带来困扰，对于外科患者，良好的睡眠被认为是术后顺利恢复的重要因素，能够促进伤口愈合及康复，并能使生理功能更加旺盛［6］；睡眠不足可导致机体疲乏，免疫力减低，延迟机体对有害物质的清除，同时易产生焦虑、烦躁情绪，这些又与睡眠互为因果，形成恶性循环，最终导致住院时间延长，增加感染的可能性，甚至使病死率升高［7，8］。本文结果提示护理工作中要充分认识术前睡眠的重要意义，在今后的护理中要增加对患者睡眠的评估，了解患者睡眠的时间、质量、易影响睡眠的因素以及经常服用的镇静剂或安眠药的种类。采取对应的方法和治疗措施，有可能减少术后失眠的发生和程度。同时可从睡眠的角度，更全面地了解与掌握病情的变化，以扩大观察病情的眼界，开阔分析病情的思路，分析他们的因果联系，随时对医疗护理的疗效做出评价，达到提高医疗与护理质量的目的。
3.3 经济是完成医疗的保证 肝胆疾病的患者患病时间长，治疗复杂，手术均为大手术，用药多，治疗费用大，术后还需有长时间后续治疗。沉重的经济负担，给家人和单位带来巨大压力，可能直接影响到患者的情绪，是造成失眠的另一个原因。要争取亲属及单位的积极配合，取得他们的关爱和支持，提高医疗护理质量，减少并发症的发生，缩短住院天数，合理用药，降低医疗费用，使患者体会到经济负担并非想象中的沉重，有可能减少患者经济上的顾虑。总之，笔者将依据本文调查结果的提示，对焦虑、术前睡眠和经济顾虑三个因素做进一步重点干预、研究观察以探讨术后失眠的确切原因和有效的干预措施。
［参考文献］
1 失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组.失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）.中华神经科杂志，2006，39（2）：141-143.
2 刘连启，王汝展，刘贤臣，等.老年人睡眠质量及其相关因素研究.中国老年学杂志，2002，22（6）：437-440.
3 胡敏，刁惠民，赵威丽，等.心内科住院患者失眠因素的调查分析.中华护理杂志，2003，38（1）：50-51.
4 Rosenberg J.Sleep disturbances after non-cardiac surgery.Sleep Med Rev,2001，5（2）:129-137.
5 黄和平，赵敏，钟小溱，等.中晚期恶性肿瘤病人失眠相关因素调查分析.护理学杂志，2004，19（23）：8-9.
6 王克芳，李绍忱，冯美丽，等.在基础护理中增加睡眠评估的探讨.中华护理杂志，2004，39（1）：58-59.
7 Fortner BV,Stepanski EJ,Wang SC,et al.Sleep and quality of life in breast cancer patients.J Pain Symptom Manage,2002,24（5）:471-480.
8 Tsay SL,Rong JR,Lin PF.Acupoints massage in improving the quality of sleep and quality of life in patients with end-stage renal disease.J Adv Nur,2003,42（2）:134-142.
作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需科
（编辑：朱兆耘）
［摘要］ 目的 探讨肝胆外科患者术后失眠的可能原因。方法 采用自定的影响失眠相关因素调查表对我院2005年10月～2006年5月特需科连续收治100例手术患者进行问卷调查。所有数据输入SAS 9.1.3软件包，运用多分类有序反应变量Logistic回归分析进行统计学分析。分别将失眠天数和术前/术后睡眠的时间的差值作为反应变量。结果 焦虑优势比（odds ration，2.259），95%可信区间（1.019，5.007），说明焦虑是影响因素。术前睡眠时间的优势比（odds ration，0.246），95%可信区间（0.151，0.400），是保护因素。经济情况顾虑的优势比（odds ration，3.873），95%可信区间（1.203，12.467），是影响因素。结论 焦虑患者比不焦虑患者术后失眠天数更长。术后失眠严重的程度主要与术前睡眠的时间和对经济情况顾虑有关。
［关键词］ 肝胆外科；失眠；术后护理
Multi-factors analysis of hepatobiliary surgery patients with insomnia after operation
XU Li-li,XIE Feng,YANG Jia-mei,et al.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China
［Abstract］ Objective To investigate the insomnia and related factors among hepatobiliary surgery patients.Methods With se1f-designed sleeping influence factors questionnaire，from Oct 2005 to May 2006,100 continuous hepatobiliary surgery patients in our department were investigated.Multi-response variable logistic regression analysis had been used to analyze the data by SAS 9.1.3.The insomnia days and the difference of bedtime between pre-operation and post-operation were regarded as response variable.Results Anxiety had been evaluated to be related to insomnia（odds ration，3.873）.The hours of sleep preoperation had been evaluated to be related to sleep quality（odds ration，0.246）.The economic factor had been evaluated to be related to insomnia（odds ration,3.873）.Conclusion The more anxiety,the patients have more insomnia time after operation.The hours of sleep before operation and economic factor are concerned with the severity of insomnia.
［Key words］ hepatobiliary surgery；insomnia；post-operation nursing
失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。临床常见的失眠形式有（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间＞30 min；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常＜6 h；（5）日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等［1］。肝胆外科患者术后失眠极为常见，直接影响到肝胆外科患者术后的顺利恢复。因此，调查肝胆外科患者的失眠原因，对提高临床护理工作质量具有重要意义。笔者通过连续收治的100例肝胆外科手术患者的术后睡眠，进行相关因素的多分类有序反应变量Logistic回归分析，结果发现焦虑的肝胆外科患者比不焦虑的患者失眠天数更长。术后失眠严重的程度主要与术前睡眠时间的长短和对经济情况顾虑有关。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查我院特需科2005年10月～2006年5月连续收治的100例行肝胆外科手术患者的睡眠状况。失眠诊断标准：符合2006年2月《中华神经科杂志》失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组制定的失眠标准。术后住院天数>7天，年龄>16岁，非昏迷状态，无精神障碍，进行问卷及访谈时患者有正常的言语交流和思维能力。男80例，女20例，年龄23～73岁，平均（49.1±4.1）岁，其中23～39岁20例，40～60岁66例，>60岁14例；肝胆恶性肿瘤疾患85例，肝胆良性疾患15例；文化程度：小学及小学以下5例，初中及高中68例，大专及本科26例，研究生1例；婚姻状况：已婚82例，未婚15例，离婚3例；职业：农民23例，工人21例，干部30例，商人22例，其他4例。
1.2 方法 睡眠质量相关影响因素调查表是在参考大量文献［2，3］、听取有关专家建议及预试验的基础上自行设计而成。以对手术后8～16天内的患者发放问卷，由责任护士现场询问患者，当场回答收卷的方式进行。共发放问卷102份，回收100份。答卷的问题包括：性别、年龄、文化水平、职称级别、是否在职、手术方式、术前失眠病史、术前睡眠时间、术前是否口服安眠药物、胃管放置时间、镇痛泵使用时间、留置导尿管时间、腹腔双套管留置时间、吸氧时间、镇痛剂使用情况、病室人员环境干扰、自身病情了解程度、焦虑、疼痛、经济情况顾虑、术后肝功能Child分级7个方面共21项，见表1。筛选变量，选入选出标准均为P<0.10。将反应变量失眠天数分为4等，令1～4天为1，4～8天为2，8～12天为3，12～16天为4；术前/术后睡眠时间差值分为3等，令0～2.5 h为1，2.5～5 h为2，5～7.5 h为3。表1 失眠可能危险因素与赋值（略） 自身病情了解程度 X17 不了解=0,一般了解=1,完全了解=2（指恶性疾病患者完全了解其不良的预后）
1.3 统计学方法 全部数据应用SAS 9.1.3统计软件对数据多分类有序反应变量Logistic回归分析。优势比（odds ration,OR）<1的认为是保护因素，OR>1的认为是影响因素。
2 结果
调查显示符合术后失眠诊断标准者98例。经统计处理发现每个患者的21项变量因素，其中18项均与失眠无明显关系，主要与以下三项有关。将失眠天数作为反应变量，发现不焦虑的患者失眠天数（3.1±0.32）天，焦虑患者失眠天数为（5.2±0.41）天，焦虑的OR为2.259，95%可信区间（1.019，5.007），表明焦虑的患者比不焦虑的患者失眠天数更长。见表2。术前/术后睡眠的时间的差值反应了失眠受影响的程度。将术前/术后睡眠时间的差值作为反应变量，发现术前睡眠每日＞7 h的患者术前/术后睡眠的时间的差值为（1.8±0.31）h，术前睡眠＜7 h的患者术前/术后睡眠时间的差值为（3.5±0.39）h，术前睡眠时间长者的OR为0.246，95%可信区间（0.151，0.400），是保护因素。发现有经济顾虑的患者术前/术后睡眠时间的差值（3.5±0.27）h，无经济顾虑患者术前/术后睡眠时间的差值（2.2±0.18）h，有经济顾虑患者的OR为3.873，95%可信区间（1.203，12.467），是影响因素。见表3。说明肝胆外科患者术后失眠的严重程度主要与术前睡眠的时间和对经济情况顾虑有关。表2 以表1中Y1为反应变量进入方程求得的有意义的自变量（略）注：优势比（odds ration,OR）表3 以表1中Y2为反应变量进入方程求得的有意义的自变量
3 讨论
人生有1／3左右的时间是在睡眠中度过的，睡眠和人的生理、心理关系密切，并影响人的健康水平、生活质量和工作效率等诸多方面。因而，保证手术患者足够的睡眠时间及质量已经越来越受到公共卫生及临床医学界的重视［4］。
3.1 焦虑是造成患者术后失眠的主要因素 肝胆疾病患者焦虑的因素较多，但从调查中发现造成焦虑的原因主要有以下三种：（1）对疾病的恐惧。100例患者中，肝胆恶性肿瘤疾患85例，15例良性疾患也均为复杂病例，手术技术难度大，在当地不能手术而来我院，患者终日思考能否手术，手术能否成功，最后效果怎样。肝癌过去被称为癌中之王，一经确诊，即如同为宣判死刑，患者很易失去生活的勇气和信心，终日处在恐惧之中，严重影响了睡眠。（2）对治疗效果的期盼。希望自己的疾病能够有治疗的方法，希望能够手术切除肿瘤，甚至期待能够根除，或是还有其他的方法，效果如何，希望延长自己的生命。为自己主刀的医生是谁，其技术如何等。（3）对今后生活工作的忧虑。在被调查的100例患者中，年龄在23～60岁的86例，文化程度初、高中以上95例，他们正处在人生的重要时期，是单位的骨干、家庭的支柱，面对疾病，使他们不得不从新考虑安排自己今后的工作生活。有文献报道，文化程度越高，失眠也就越严重，这可能与文化程度高、知识面广、理解分析能力较强、考虑问题较多、担心疾病预后有关［5］。以往总强调将睡眠护理的重点放在如何减少手术相关干扰睡眠因素的方面，如各种引流管的正确护理，尽量缩短各种引流管的留置时间，以及应用止痛剂，确保环境的清静等，这些当然重要，但本研究发现焦虑的患者比不焦虑的患者失眠天数更长，显示以上因素并非是术后失眠的主要原因，焦虑才是造成患者术后失眠的重要因素。采取有针对性的心理干预，提供个性化心理护理和疾病治疗的信息，多与患者沟通交流，使其树立战胜疾病的信心，争取家庭、社会的关爱支持，可能有效缓解焦虑情绪，减少术后失眠。
3.2 注重术前睡眠评估 失眠是一种常见的睡眠障碍，给人的健康带来困扰，对于外科患者，良好的睡眠被认为是术后顺利恢复的重要因素，能够促进伤口愈合及康复，并能使生理功能更加旺盛［6］；睡眠不足可导致机体疲乏，免疫力减低，延迟机体对有害物质的清除，同时易产生焦虑、烦躁情绪，这些又与睡眠互为因果，形成恶性循环，最终导致住院时间延长，增加感染的可能性，甚至使病死率升高［7，8］。本文结果提示护理工作中要充分认识术前睡眠的重要意义，在今后的护理中要增加对患者睡眠的评估，了解患者睡眠的时间、质量、易影响睡眠的因素以及经常服用的镇静剂或安眠药的种类。采取对应的方法和治疗措施，有可能减少术后失眠的发生和程度。同时可从睡眠的角度，更全面地了解与掌握病情的变化，以扩大观察病情的眼界，开阔分析病情的思路，分析他们的因果联系，随时对医疗护理的疗效做出评价，达到提高医疗与护理质量的目的。
3.3 经济是完成医疗的保证 肝胆疾病的患者患病时间长，治疗复杂，手术均为大手术，用药多，治疗费用大，术后还需有长时间后续治疗。沉重的经济负担，给家人和单位带来巨大压力，可能直接影响到患者的情绪，是造成失眠的另一个原因。要争取亲属及单位的积极配合，取得他们的关爱和支持，提高医疗护理质量，减少并发症的发生，缩短住院天数，合理用药，降低医疗费用，使患者体会到经济负担并非想象中的沉重，有可能减少患者经济上的顾虑。总之，笔者将依据本文调查结果的提示，对焦虑、术前睡眠和经济顾虑三个因素做进一步重点干预、研究观察以探讨术后失眠的确切原因和有效的干预措施。
［参考文献］
1 失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组.失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）.中华神经科杂志，2006，39（2）：141-143.
2 刘连启，王汝展，刘贤臣，等.老年人睡眠质量及其相关因素研究.中国老年学杂志，2002，22（6）：437-440.
3 胡敏，刁惠民，赵威丽，等.心内科住院患者失眠因素的调查分析.中华护理杂志，2003，38（1）：50-51.
4 Rosenberg J.Sleep disturbances after non-cardiac surgery.Sleep Med Rev,2001，5（2）:129-137.
5 黄和平，赵敏，钟小溱，等.中晚期恶性肿瘤病人失眠相关因素调查分析.护理学杂志，2004，19（23）：8-9.
6 王克芳，李绍忱，冯美丽，等.在基础护理中增加睡眠评估的探讨.中华护理杂志，2004，39（1）：58-59.
7 Fortner BV,Stepanski EJ,Wang SC,et al.Sleep and quality of life in breast cancer patients.J Pain Symptom Manage,2002,24（5）:471-480.
8 Tsay SL,Rong JR,Lin PF.Acupoints massage in improving the quality of sleep and quality of life in patients with end-stage renal disease.J Adv Nur,2003,42（2）:134-142.
作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需科
（编辑：朱兆耘）