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凝血酶原复合物与凝血酶字面上相似，但其药理作用和作用途径完全不同，若将两种药混淆误用，患者将发生生命危险。2005年11月3日我科发生凝血酶原复合物误用为凝血酶的护理差错，经及时抢救患者转危为安，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，54岁，因“黑便伴呕血1 h”以食管胃底静脉曲张破裂出血收住我科，给予止血支持治疗。11月3日加药班护士在5％葡萄糖注射液100 ml中加凝血酶原复合物200PE（1支）时，把凝血酶原复合物200PE（1支）误加为凝血酶500 u（1支）。于1４∶00，主班护士摆药、清点药物时发现冰箱中备用药物凝血酶少1支，而领回1支凝血酶原复合物（注：我科将凝血酶作为常用药放在冰箱中备用，而凝血酶原复合物没有备药）。主班护士查医嘱、询问加药班护士，加药班护士马上意识到自己把药加错了，只凭印象的定势思维，大概看了一眼，主观认为凝血酶原复合物就是凝血酶，没有认真查对（注：该护士参加工作3年，调入本科室5个月）。医务人员马上对患者进行监护，检查血常规、凝血全套。至11月4日8∶00患者未出现血栓、局部坏死症状，于11月8日恢复出院。
2 教训分析
2.1 未严格执行规章制度 在治疗工作中，部分护士对自身要求不严，不能严格遵守各项医疗规章制度，特别是“三查七对”制度，责任心不强，凭印象、凭经验的定势思维进行医疗操作，以至发生差错，给患者带来不必要的痛苦。因此，护士在护理治疗工作中，应培养严谨自律的工作作风，用慎独精神规范护理行为，严格遵守各项操作规程，这样才能为患者提供优质、安全的护理服务［1］。
2.2 缺乏药理学知识，不熟悉药物的性能 凝血酶原复合物与凝血酶虽然都是促进凝血，但它们的药理作用和作用途径有很大的差别。凝血酶原复合物专供静脉输注，能提高血液中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的浓度，本病例中用于肝病导致的出血需纠正凝血功能障碍，而凝血酶直接作用于凝血过程的第3阶段，促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，应用于创口，使血液凝固而止血，用法是局部止血和消化道止血（口服和局部灌注），严禁注射,如误入血管可导致血栓形成、局部坏死危及生命。所以，护士在进行药物治疗中，应正确掌握各种常用药、新药、特殊药的药理知识、药物的性能及用药方法［1］。另外，对相似药物要强化记忆，在药柜中分开放置，特殊药物用红标签标明用法，如凝血酶。
2.3 加强培训，严格管理 科室不管发生任何差错，护士长都应该带领全科护士对所发生的护理差错进行分析、讨论定性，提出整改措施，并进行科学性、预见性的探讨，找出科室存在的薄弱环节及易出现护理差错的高危人群，以采取相对应的防范措施；同时加强对护理工作的检查督导，随时强化药理学基础知识，特别是对新药的药物性能、使用方法及时讲解，教育广大护士加强责任心，遵循药品使用原则，严格执行操作规程，对新入科、低年资护士，要不断进行规范化培训，要严格带教，使她们在临床护理工作中巩固基础知识，培养严谨自律的工作作风和敬业爱岗精神［2］。此差错发生后我科制定了新入科护士须知（包括常用药、特殊药的药理性能、用法、抢救药物物品的使用等）。由护士长、带教老师负责讲解、考核，新入科护士完全掌握后才能独立上岗。
［参考文献］
1 靳克英.药物治疗中定势思维所致差错的教训分析.现代护理，2002，1：74.
2 孙玲芬.护理差错原因分析与对策.实用护理杂志，2002，18（3）：59.
作者单位： 215300 江苏昆山，昆山市第一人民医院
（编辑：乔 雨）