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随着现代微创外科的迅速发展，显微椎间盘镜手术逐渐成为椎间盘突出症外科治疗的重要手段［1］。常规腰椎间盘摘除手术是在肉眼下的手术治疗。由于软组织剥离较广泛，而且不同程度椎板切除常影响脊柱的完整性和稳定性，易发生出血粘连等并发症［2］。椎间盘镜下腰椎间盘摘除术具有手术创口小、组织损伤小，对脊柱稳定性影响小，术中出血小，术后恢复快，住院时间短，患者治疗费用低等优点。我院于2004年5月引进美国STORZ公司生产的脊柱后路显微内镜手术系统，至今开展椎间盘镜下髓核摘除术45例，术后效果满意，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组45例，男30例，女15例，年龄21~58岁，平均36岁，均为反复腰骶部疼痛并伴有患肢神经压迫症状，CT确诊不同程度椎间盘突出，L5~S1腰椎间盘突出26例，L4、L5腰椎间盘突出15例，L3、L4腰椎间盘突出4例，其中2个以上腰椎间盘突出4例。保守治疗数月至数年无明显效果。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 术前一日巡回护士到病房访视患者，了解病情、心理状态、特殊需求，针对患者不同焦虑心理给予合理解释，善意劝导真诚抚慰，向患者介绍所患疾病的病因，简单地介绍MED手术过程、技术特点、麻醉方法、手术优点、主刀医师及手术室环境布局，使患者了解手术的先进性、科学性。从被动的手术状态转为主动配合手术的良好状况。
2.1.2 体位训练 在术前访视过程中常规指导患者训练俯卧位姿势，以便术中能耐受体位带来的不适。
2.1.3 器械准备 椎间盘手术普通器械、椎间盘镜系统装置，术前常规检查椎间盘镜系统的性能状况，并根据性能要求将术中所需器械分别予以高压蒸气灭菌和低温灭菌法，术前日手术间严密消毒。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回配合 患者入室后巡回护士热情接待并耐心细致地安慰患者，仔细核对术前医嘱执行情况后，选择上肢建立静脉通道，通常18#留置针（输液管连接三通以保证术中控制性降压时滴药用），协助医师经翻转患者，将患者俯卧于特制的U型海绵垫上，腹部悬空，保持腹肌和横膈正常运动，头偏向一侧放在海绵圈上，双上肢自然放于头部两侧，双膝关节微曲用软枕垫好并固定，手术床尾降低使腰椎后凸，加强躯体受压部位的保护。体位摆放完毕后协助手术医师使用C臂X光机对手术部准确定位，通常用9#长针头作定位针，手术开始后正确连接导线、吸引装置，协助器械师对椎间盘镜头对白调整焦距及视野方向，建立工作通道后关闭无影灯，保证监视器屏幕影像清晰。术中根据手术需要及时调节光源亮度及屏幕颜色，适时询问患者有无不适，并严密监测各项生命体征，认真做好护理记录 。
2.2.2 洗手配合 手术开始前30 min洗手上台，准备台上用物包括30 cm×40 cm切口保护膜1张，14 cm×150 cm无菌保护套2个，10 ml注射器2副，30 ml注射器1副，1 ml注射器2副，长8#注射针头2个，防雾油，长条纱块、棉片等，按要求配制局麻药（局麻药为：0.375%布比卡因5 ml×3支、2%利多卡因5 ml×3支、1∶50万肾上腺素盐水200 ml，1 ml注射器抽2%利多卡因作为术中神经根阻滞麻醉用）。常规消毒铺巾后，用酒精棉球再次消毒切口部位皮肤并用纱布擦干，贴上无菌切口保护膜后妥善固定各种连接导线、吸引装置，10 ml注射器抽局麻药配长8#针作局部浸润麻醉后，做1.6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿定位针方向逐级插入扩张管，于病变椎间隙用安全钻缓慢钻入后取出安全钻置入三孔操作系统，术中器械护士要熟悉手术步骤主动配合，准确传递器械。根据屏幕显示出血情况适时用30 ml注射器抽生理盐水冲洗术野，保证镜头清晰，必要时将镜头取出擦干血迹后用1 ml注射器将镜头前端滴上防雾油，以保证术野清晰，从而方便操作。确认神经根松解后，移出工作套管，递三角针4#线直接缝合皮肤覆盖切口。
2.3 术后配合 手术完毕后巡回护士完善手术护理记录单后送患者回病房，并与病室护士做好病情交接，器械按消毒—清洗—消毒的程序进行清洁保养，椎间盘镜系贵重精密仪器，器械维护要专人负责，定期检查，器械保养、要细心轻稳，注意轴节有无松动，每个轴节上油防锈，镜头防锐器划伤，不用时套上保护套，导线切不可折曲。
3 讨论
3.1 椎板间隙入路内镜下髓核摘除术（MED）治疗 腰椎间盘突出症是20世纪90年代后期发展起来的微创新技术，与传统的开放式椎间盘手术比较，见表1。 表1 两种手术比较
3.2 后路脊柱显微内镜椎间盘髓核摘除术 对视野要求必须确保清晰，因此，如何减少出血，是手术得以顺利进行的关键。（1）选用生理盐水冲洗，有清洁镜头防雾止血的作用。（2）摆放体位时注意腹部悬空，可避免影响呼吸，防止腹腔内大血管受压出血，并可避免男患者会阴部受到挤压，床尾降低使腰部成弓形屈曲以利椎间隙暴露，并降低椎静脉丛的压力，从而减少出血。（3）术中采用控制性降压，一般血压比术前降低10%~20%（患者无心肺疾患及糖尿病）控制降压常采用5%葡萄糖液500 ml+硝酸甘油5 mg，缓慢静脉点滴，维持所需血压，控制降压过程中严密观察血压、脉搏、呼吸情况，根据血压调节输液速度。
3.3 系统心理干预 能减轻患者围术期的各种应激反应，并促进患者术后恢复，患者对此种椎间盘摘除术常有两种心理，一是怀疑新生事物担心手术失败，二是对手术盲目乐观，对手术期望过高，认为手术后临床症状会立即消失，对术后长期功能锻炼缺乏心理准备，因此，恰当的健康指导可及时消除患者的心理障碍，调动患者的主观能动性，从而积极配合医务人员。
3.4 严格无菌操作 是防止术后感染的关键之一，术前手术器械严格消毒灭菌，手术间空气严密消毒，术中严格无菌操作，多个环节加强控制，严防因操作不慎造成患者椎间隙及切口感染而增加患者痛苦。
［参考文献］
1 彭耀庆，张朝跃，李小如，等.后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症205例分析.中华显微外科杂志，2002，25（1）：56-57.
2 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995，481.
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院
（编辑：陈 沁）