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［摘要］ 目的 探讨肝胆外科术后引流管的护理方法。方法 对284例肝胆外科手术后引流管的护理进行了回顾性分析。结果 281例顺利康复出院，3例出现大出血，因得到及时有效的抢救而未发生严重后果。结论 肝胆外科术后加强引流管的护理至关重要。
［关键词］ 肝胆外科；引流管；护理；并发症
在肝胆外科手术中，引流管的放置具有至关重要的意义，甚至直接关系到手术的成败，选用合适的引流管可提高疗效，减少并发症甚至避免再次手术，术后各种引流管的护理是肝胆外科病人能否顺利康复的重要问题。我科自2001年10月～2006年10月共护理肝胆手术病人282例现将护理体会总结如下。
1 临床资料
2001年10月～2006年10月共护理肝胆手术带管病人284例，年龄2～86岁，其中男163例，女121例。胆道腔内引流管122例，腔外引流管128例，其中腔内引流管有34例。行烟卷引流条引流者146例，T管引流者98例，双套管引流者120例，同时行“T”管和三套管引流者20例。
2 放置引流管的类型、适应范围和特点
2.1 双套管和三套管特点 双套管和三套管都是将外界吸引装置连接引流管，其外层的乳胶薄膜可以阻隔大网膜等组织，防止堵塞引流管，而且乳胶薄膜管形成多个皱形的波纹脊，利于引流液持续渗入套管内。三套管是在双套管的基础上改良而来，使被吸引区保持负压吸引，并利用空气气流的流动解决引流管阻塞问题，使引流更为充分。文献报道，使用三套引流管，引流更加通畅和彻底，并可放置较长时间而不致管腔堵塞，减少并发症的发生。
适应证:（1）术后预计将不可避免发生感染的手术;（2）出血、胆汁、肠液漏出较多或引流液黏稠的手术;（3）各种吻合口可能发生漏或感染者;（4）较长时间的手术或操作复杂的手术。
2.2 T管 T管因形状而得名，主要应用于胆管内胆汁的引流，连接于无菌引流袋，拔管时间在3周左右，老年人或体质差的病人应适当延长，在4周左右拔管，确保窦道形成完好。适应证:凡胆总管探查术、Oddi括约肌切开与成形术、胆总管损伤修补术或胆肠吻合术等，在胆总管均需留置T管引流。
2.3 烟卷引流条特点 烟卷引流条是利用棉纱微孔间隙的虹吸作用和腹内外压力差将腹腔内残留血液、渗液引出。烟卷引流条的引流效果最佳，但血浆蛋白易堵塞纱布，随时间的延长，引流效果降低;在纱布中残留的血液是细菌繁殖的最好培养基，故不宜长时间留置，一般不超过48 h。适应范围:对血液、体液不多的引流最适合。
3 护理
护理人员在治疗操作中应注意妥善固定引流管，向患者及家属说明保持引流管通畅的重要性，避免患者变更体位或下床活动时将引流管拉出。避免打折、扭曲，各管分接引流袋，保证引流通畅，及时清倒、记录引流液，定期更换引流袋，引流袋放置于腹部平面以下，杜绝反流，预防逆行性感染。
三套管常规接中心泵负压吸引器，引流量多时，持续吸引;引流量少时，酌情间隔吸引。
注意观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。引流液增多，若为血性，提示腹腔内有活动性出血;若为淡黄色液体，提示有腹水;若有脓性絮状物，提示腹腔有感染;若为草绿色，提示有胆汁流出;若为粪渣，提示有肠瘘。出现以上异常情况及时报告医生并作相应处理。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每日约700～1200 ml，若胆汁混浊，颜色改变或出现脓性絮状物时，提示有胆管感染;胆汁中有细小褐色沉淀，很可能是为引出的碎石或胆液;若胆汁量少或清稀，提示肝功能差。
拔管的护理：当引流管中无液体引出，T管造影证实胆管通畅即可拔管。拔管后观察腹部体征，有无发热等，以及拔管后的引流口有无渗血或渗液。
心理护理与健康教育指导：必须正确全面了解术后各种引流管的目的与意义，向患者做耐心地解释工作，以减轻患者恐惧心理，积极配合治疗。
T管引流的改进:因为胆汁为人体重要的消化液之一，对机体具有重要的生理意义。因此，为避免胆汁的大量丢失，我科对传统的胆道腔内引流管即T管引流实行了改进，将持续引流改为间断引流。术后闭管时机及时间长短是根据手术及胆汁引流情况而定。一般指征为胆汁清澈，胆道感染控制，肠功能恢复，一般在术后3～4天每次进餐后夹闭T管1～2 h，其适应证是:（1）胆管通畅，胆汁清澈无感染，尤其适应胆道支架引流管。（2）意义:使胆汁反流入肠道，减少胆汁丧失，有利于消化，恢复胆盐的肠肝循环，增加胆道内压，减少肠内容物逆入肠道引起感染的机会。另外，在放开引流管时因胆道正压突然下降，对胆道起到定期冲洗作用，有利于胆道残留小结石的排出，同时也有利于胆道及Oddi括约肌功能的恢复。但在夹闭引流管早期一定要严密观察腹部及全身情况，夹闭管时出现上腹部持续胀痛、发热时应开放引流管。对于阻塞性黄疸、胆漏及化脓性胆管炎病人为闭管禁忌证。
4 并发症的防治及护理
引流管脱出常因活动或睡眠不慎误拉引起，因此术后应妥善双重固定引流管，用别针或胶布将引流管固定于床单上，同时强调患者自身保护引流管的重要性。
引流管阻塞引流管术后有可能被胆液、凝血块、癌栓及脱落的坏死组织堵塞，应经常挤压引流管或用稀释的抗生素溶液冲洗疏通。操作时，动作应轻柔，避免用力抽吸，并应严格无菌操作，胆管有出血者，可用1∶1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管闭，切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物;确诊凝血块堵塞，冲洗后引流不佳者，可耐心观察。有些凝血块可自行脱落。长期置管者应注意检查和定期冲洗，冲洗液量和压力不宜过大。
感染细菌可沿引流管向腹内深部迁移，并生长繁殖，造成继发感染。预防措施:（1）在治疗护理操作过程中，严格无菌操作，每日更换引流袋;（2）发现异常，及时报告，以便尽早处理；（3）术后常规预防性应用广谱抗生素。疼痛的护理与患者进行沟通，分清是伤口疼痛还是置管部位疼痛，针对不同的原因进行处理：（1）管子缝于皮肤的线太紧，报告医生，可拆除少许缝线；（2）连接的管子重力牵拉致疼痛，可用胶布把管子固定于床单上。
5 小结
放置引流管，后加强护理观察，充分健康指导可以观察术后是否有渗血、腹腔出血、胆漏等，又便于引流出残留于腹腔的少量积血和积液，也不会延长愈合时间和住院时间此种方法在临床实践中被证实是简便易行安全有效的方法。
作者单位： 100039 北京，北京武警总医院
（本文编辑：李晓言）