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【摘要】 目的 总结外伤性乳糜胸的诊断及治疗经验。方法 对12例外伤性乳糜胸患者的临床资料作回顾性研究。结果 行胸导管结扎术7例，均治愈，平均治愈时间18天；保守治疗5例，其中死亡1例，治愈4例，平均治愈时间23天。结论 （1）外伤性乳糜胸早期常伴有血胸，加之禁食的影响，胸液外观常不典型，乳糜试验、苏丹Ⅲ染色可呈阴性，个别表现为迟发性乳糜胸，均对诊断有较大的影响，应予警惕。（2）乳糜胸治疗方法选择应视具体病情而定，胸导管结扎术有操作简单、经济、奏效快等优点；保守治疗痛苦小、创伤小、技术要求不高，胸腔内注射高聚生溶液，可明显提高保守治疗的效果、缩短保守治疗时间。
【关键词】 胸部创伤；乳糜胸；治疗；护理
近年，随着交通、工伤事故的增多，外伤性乳糜胸有增多趋势，但目前相关报道很少。1998～2005年首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科诊治外伤所致乳糜胸患者12例，占同期收治1143例胸外伤总数的1.05％。现将其诊断及治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者12例，男10例，女2例;年龄25～57岁，平均35.2岁。开放性胸部外伤2例，其中1例为左胸背部刀刺伤，1例为左颈部刀刺伤。闭合性胸部外伤10例，均伴有多发性肋骨骨折及血气胸，其中双侧血气胸1例，左侧血气胸5例，右侧血气胸1例，皮下气肿2例，纵隔气肿1例；伴有创伤性连枷胸2例，肺挫伤2例；合并脑挫裂伤1例；胸骨骨折2例；心脏二尖瓣乳头肌断裂1例;失血性休克2例。12例患者中左侧乳糜胸9例，右侧乳糜胸3例。外伤后10例于24 h内行胸腔闭式引流术，其中2例于伤后24 h内行开胸止血术，1例为伤后第2天、1例为伤后第3天行胸腔闭式引流术。除1例患者伤后30 min于颈部伤口发现牛奶样液体流出确诊乳糜胸外，其余均于1～7天引流液观察后确诊乳糜胸，平均观察时间2.5天。胸腔引流液每天>1000 ml者4例，500～1000 ml者4例，200～500 ml者3例，<200 ml 1例。引流液4例为典型的乳白色浊液，另8例为淡红色或淡黄液体；胸液乳糜试验、苏丹Ⅲ染色9例为阳性，阴性均为禁食患者，经进食脂肪餐后均转为阳性；9例胸液涂片见大量乳糜颗粒及淋巴细胞 （占分类的58%～96%）；甘油三酯的浓度高于自身同期血浆中的浓度。
1.2 治疗方法 本组5例采取保守治疗：首先，给予全静脉营养支持治疗。其次，保持引流管通畅，检测每日引流乳糜液量。另外，胸腔内注入高聚生5000 u以促进肺膨胀和胸膜腔粘连闭合，缩短病程，并应用抗生素预防感染。2例确诊后直接采取手术治疗，即膈上低位胸导管结扎术，5例经过7～10天的保守治疗无效后采取手术治疗，其中2例为经胸腔镜施行。
2 结果
保守治疗5例，治愈4例，死亡1例（死亡原为全身复合伤、多器官功能衰竭），平均治愈时间23天。手术治疗7例，均治愈出院，平均治愈时间为18天。二者的平均治愈时间差异有统计学意义（P<0.05）；手术治愈率100％，保守治疗治愈率40％，二者差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胸部闭合伤致胸导管损伤多为胸廓急剧变形，胸导管过度牵拉或因剪应力作用而损伤，开放性损伤则多为锐器直接伤及胸导管所致。外伤性乳糜胸虽然发生率较低，但会引起严重的水电解质紊乱及营养、免疫功能障碍，甚至全身衰竭，病死率很高，因而及时的诊断、治疗尤为重要。
3.1 诊断 乳糜胸临床表现为大量胸腔积液。胸腔引流物为牛奶样液体对确诊有重要意义，然而据报道，仅有不到50%的患者出现牛奶样乳糜液，12%的患者表现为浆液样或血清样外观［1，2］。同时伴有血胸在一定时间内也会对乳糜胸造成掩盖，即使开胸手术中亦难免漏诊。禁食患者引流胸液性状、引流量更不典型，因而诊断更为困难［3，4］。
3.2 治疗 乳糜胸的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类，手术指征尚无统一标准，实际上每一例患者从发病至手术都有一段保守治疗过程。由于乳糜液中抗纤维蛋白酶含量高，凝血激酶含量低，淋巴凝固缓慢，大的胸导管破损不易愈合。对一般状况稳定的患者可保守治疗1周，观察胸液量变化：成人每天乳糜液丢失少于500 ml，并有减少趋势，可继续保守治疗；相反，每天乳糜液丢失超过 500 ml，长达7天，或每天超过1000 ml长达5天，无减少趋势，常提示胸导管主干或较大分支损伤，自愈率极低，且容易出现呼吸、循环及营养等功能障碍，应尽早手术。近年来随着胸腔镜微创技术的广泛开展，将其应用于结扎胸导管，创伤小、恢复快且效果好。
保守治疗包括胸腔引流、禁食和营养支持。肋间引流及负压吸引乳糜液有助于肺复张和胸内残腔的消失，促进胸导管瘘口相应胸膜的愈合和观察引流量的变化；减少乳糜量应严格限制脂肪食物，患者可进食不通过乳糜系统吸收的中链甘油三酯，既能提供营养，还可以促进胸导管瘘口愈合［5］；全静脉营养是最好的方法［6］。保守治疗往往是乳糜胸确诊后医生的第一选择。
4 护理
4.1 饮食护理和营养支持 禁食是减少乳糜液产生的关键。为减少乳糜液的产生，要严格禁食水，大量富含营养的乳糜液丢失直接导致营养不良。因禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，同时胃肠减压可减少肠道运动，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合，因此要进行静脉高营养，选择刺激较小的静脉留置针，可以有效地降低静脉炎等并发症，输液过程中严密观察有无液体外渗，静脉炎等。同一血管不要短时间内反复穿刺，静脉高营养液配置要严格无菌操作，放置时间不宜过长，一般24 h匀速滴入。中链甘油三酯较长链甘油三酯易溶于水和体液，运输时不需经肠道淋巴管而直接经门静脉运入肝脏，使胸导管处于静息状态，有利于破漏处愈合。乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。乳糜液的成分与血浆相似，故常规进行静脉营养支持，如输血浆、全血、白蛋白或应用静脉高营养液，维持患者的营养，减少乳糜液的丢失，保持水和电解质平衡。在应用静脉高营养时应注意加强巡视，防止高渗营养液外渗引起静脉炎、局部组织高渗性坏死。营养液输注通道严禁输入其他药物，以免影响营养液的稳定性。
4.2 胸腔引流管护理 乳糜胸患者均有不同程度的胸腔积液，应及时给予胸腔引流。注意保持引流管通畅，因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防乳糜液堵塞引流管，持续0.5～1 kPa低负压吸引，定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，定时观察引流液的量、色及性状，做好记录。如引流量过少，应考虑引流管是否通畅并报告医生。如因胸腔内出现纤维分隔状所致引流不畅者，需更换引流管位置或做胸部小切口，分离纤维后再置引流管。每日更换胸腔闭式引流瓶，以便了解引流物与冲洗液量出入是否相等，以免造成胸腔积液。在保持胸腔闭式引流管通畅的同时，要变换体位，以利于充分引流。
【参考文献】
1 Valentine VG，Faffin TA.The management of chylothorax.Chest，1992，102:586-591.
2 Merrigan BA，Winter DC.Chylothorax.British journal of surgery，1997，84:15-20.
3 许林，吴维继，周鑫官，等.胸部肿瘤手术后并发乳糜胸40例.中华胸心血管外科杂志，1996，12（6）:363-364.
4 张效公.胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社，2001，324.
5 邹卫普.胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社，2001，182.
6 刘文珠.食管癌术后并发乳糜胸的护理.河南肿瘤杂志，1993，6：130.
作者单位：北京，首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科