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【摘要】 目的 Ⅰ期褥疮是褥疮发生的初期，护理得当短期内尚能自愈。神经内科患者褥疮发生危险性高，除预防和治疗褥疮外，更要重视Ⅰ期褥疮的早期发现和严密护理。方法 在近年24例输入性Ⅰ期褥疮患者的护理中，通过Braden计分表评估，实行了分级护理，并对所有Ⅰ期褥疮患者均采取了非按摩的护理手段。结果 24例褥疮患者均取得了较好效果，95.8%得到了治愈，其他患者在本科治疗期间也有所好转，无一例进一步发展。结论 应用计分表评估并实行分级护理对Ⅰ期褥疮护理有一定的临床应用价值，非按摩方法对Ⅰ期褥疮的康复较为有效。
【关键词】 褥疮；评估；护理
褥疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂和坏死［1］，是常见的临床并发症，完全预防仍是医学领域的一个难题。神经内科就诊患者以脑血管病患者为主。病情危重，长期卧床，且存在不同程度的大小便失禁，肢体瘫痪，营养失调及代谢障碍，极易发生褥疮［2］。临床护理所面临的问题是如何预防和早期发现褥疮，并进行有效处理。Ⅰ期褥疮是褥疮的初发期，皮肤的完整性未破坏，及时去除致病原因，则可阻止其发展，短时间内尚能自愈。但出现Ⅰ期褥疮已经形成了进一步发展的基础，因此除了重视褥疮的预防外，更应同样重视Ⅰ期褥疮早期发现和严密护理，控制其进一步发展。本文结合实践，对神经内科Ⅰ期褥疮的临床护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2004年1月~2006年4月，我科收治了24例不同程度的输入性Ⅰ期褥疮患者，其中女10例，男14例，年龄42~81岁，小于60岁者8例；脑梗死患者13例，脑出血患者6例，脑梗死后遗症患者4例，格林巴利综合征1例，可经口进食的患者20例，鼻饲患者4例。
1.2 褥疮局部表现 24例Ⅰ期褥疮均皮肤完整，具体程度：指压红斑退色者7例，压之不退者15例，伴有轻度水肿者2例。
2 评估与分级护理
2.1 评估 发生危险性评估对预防褥疮的发生和发展有很大作用，从而可以根据评估结果制定有针对性的护理措施，提高护理质量。Braden计分表是目前世界上应用较广泛的评估表之一，可以定量地定义褥疮发生和发展的危险性，该表包括感知能力、活动能力、移动能力、潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力6个指标。评分范围6~23分，分值越少，患者发生褥疮的危险性越大。累计总分＜12分预示有褥疮发生高度危险；总分12~14分为中度危险；15~17分为轻度危险；≥18分认为无褥疮发生危险［3］。
对上述24例患者进行入院Braden计分表评估，其中＜12分者13例，12~14分者11例，≥15分者10例。入院后每日进行评估，动态预测褥疮发生发展的危险性，调整护理措施。
2.2 分组护理
2.2.1 低危者（≥15分）实行一般的严密护理 建立翻身卡，压红处贴减压贴；每2 h翻身1次；三班进行床头交接并检查皮肤受压情况；每日更换床单被服，如有潮湿随时更换；皮肤清洁护理每日1次，在清洗中使用刺激性小的清洁剂，最后用清水擦洗干净；重点指导患者及家属识别和处理褥疮发生的危险因素等。
2.2.2 中危者（12~14分）进行严密护理 建立翻身卡，压红处贴减压贴，给予防褥疮气垫持续使用；每2 h翻身1次；及时清理大小便，保持皮肤及床单位的清洁干燥，每日床上擦浴2次（早、晚）；进行全身营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者给予鼻饲进食；严格交接班制度；对患者及家属进行较为详细的褥疮相关知识教育；建立褥疮护理记录单。
2.2.3 高危者（＜12分）进行最严密护理 除做好中危者的护理内容外，还需要进一步加强护理。除压红处贴膜（减压贴）保护外，骶尾部及偏瘫处的重点骨隆突处也贴膜保护，并必须使用防褥疮气垫；根据病情白天每1~2 h翻身1次，晚间每3~4 h翻身1次，且须两人翻身，避免翻身过程中推、拉及用力不均匀的现象；酌情使用预防褥疮的敷料；安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，加强心理护理，每日3次床上擦浴；绝对卧床并伴有尿失禁的患者，病情允许者可给予留置尿管，可不着病员服，避免衣服的坚硬部位损伤皮肤等。
3 非按摩护理措施
3.1 理论依据 目前国内很多医疗机构和护理资料仍然将按摩作为褥疮护理的主要措施，但自20世纪80年代中期因发现其弊多于利而在国外已被淘汰［4］。试验研究发现，对骨突部位勤按摩不但不能增加局部血液循环，反而会升高局部温度，增加局部耗氧，从而加重局部缺血缺氧，因此不利于预防褥疮。因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30~40 min退色，不会形成褥疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤［5］。
3.2 方法 Ⅰ期褥疮护理首要的是减压。主要方法是对压红部位不进行常规按摩，而采取贴减压贴，配以其他护理手段的方法，如上所述。对于易发生褥疮但未压红的骨隆突等部位，也贴减压贴。
4 效果评价
不论入院时的压红程度如何，24例褥疮患者都未进一步发展。其中2周内16例治愈；属于高度危险的1例好转，褥疮得到了有效控制，转院前未出现Ⅱ期褥疮。取得了治愈率95.8%，好转率100%的疗效。
上述24例患者的护理中实施了非按摩的护理方法，较轻患者解除压迫后48 h左右红斑逐渐消退，严重者2周内也完全康复。采用非按摩方法，Ⅰ期褥疮的平均恢复时间为5.8天，高危者也均无进一步发展。
5 讨论
Ⅰ期褥疮的发生预示着患者已有发生褥疮的危险因素，必须加强护理。近年来神经内科患者日益呈现低龄化的趋势，这些危险因素有的是暂时性的，而有的则具有长期性。根据患者的特点制订有针对性的护理措施，对提高护理质量是十分必要的。褥疮评估计分表多用于褥疮发生危险的预测，Ⅰ期褥疮往往不被重视。控制Ⅰ期褥疮的进一步发展与预防褥疮同样重要。如何合理、经济地进行褥疮护理成了护理工作者急需解决的问题［6］。对已发生Ⅰ期褥疮的患者进行计分表评估，制定严密有针对性的护理措施防止其进一步发展是有效的。
非按摩方法对Ⅰ期褥疮的护理是有效的。对一些易发褥疮的部位贴膜保护，也可有效地防止褥疮的发生，但仍需进一步观察和分析论证。褥疮预防实践中仍包括按摩，也有资料显示按摩的有效性，称活络油用于预防褥疮效果显著，操作简便，成本较低，不良反应少［7］。
【参考文献】
1 王卫红.晚期癌症伴昏迷患者12例压疮的护理体会.中华医学研究杂志，2005，3（1）：36.
2 张先云，黄会玲.脑血管意外患者压疮的预防及护理.淮海医药杂志，2006，24（1）：62-63.
3 刘艳，朱建英，胡越.压疮危险性的常用评估工具.中华中西医杂志，2003，4（7）：46.
4 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南.南京：东南大学出版社，2004，131.
5 王飞，曹效琴.循证护理用于大面积烧伤病人压疮的预防.护理研究杂志，2005，7（148）：1253.
6 付朝云，王雪梅.浅谈40例老年患者压疮的护理体会.中华医药杂志，2006，5（6）：35.
7 谢鸿，蔡淑珍，何永莲.应用活络油预防压疮的观察与护理.现代护理，2006，3：235-236.
作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科