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【摘要】 目的 气管切开术是使危重患者上呼吸道通畅，保证体内供氧，是患者初期获得生命再生的手术。方法 我院20年来共有1160例患者行气管切开术。结果 临床观察术后并发症较少，有6例出现临床并发症，需要急救。结论 密切观察病情，采取有效的护理措施，能高效率、高质量的抢救气管切开术后并发症的患者。减少术后并发症，提高工作效果，保证护理质量。
【关键词】 气管切开；呼吸道；呼吸困难；抑制；护理措施
气管切开是危重患者初期获得生命再生的手术。能否高效率、高质量地抢救危重患者是衡量医院医疗技术水平的重要标志。准确的护理措施是抢救气管切开术后并发症的关键，现将气管切开术后并发症的抢救措施及护理结果报告如下。
1 气管切开术后并发症的抢救措施
1.1 气管内插管的移位 （1）套管固定在颈部的绷带过松，容易造成气管内插管的移动。（2）患者肥胖、颈短、套管号大小、长短不合适均易造成气管内插管的移位。（3）转运途中由于体位改变、移动牵扯或固定的胶带松动等原因，易致管道扭曲或与气管内壁成角，致气体交换障碍。
护理措施：（1）术毕返室检查气管内插管是否牢固。（2）检查套管位置是否正确。（3）转运途中注意保护插管，避免牵拉。（4）保证气道通畅，注意观察患者的意识和表情，如有烦躁，表明有套管脱管的迹象。
1.2 麻醉剂残余作用对呼吸的影响 麻醉药物作用致呼吸中枢抑制。护理措施：（1）术毕应延长观察时间，待患者呼吸频率幅度恢复正常。（2）备氧气，随时使用。
1.3 呼吸道分泌物淤积致通气障碍 （1）口腔内大量分泌物流入气管内。（2）痰量多、黏稠、不易咳出。（3）痰痂堵塞致呼吸困难。
护理措施：（1）术毕返室接患者，因患者处于全麻未清醒状态，先进行气管套管内吸痰，证明无分泌物淤积。（2）痰量多，黏稠可采用：①雾化吸入红霉素0.3 g+氢化可的松20 mg+糜蛋白酶4000 u，10 min/次，每日2次；②注射器滴入法，滴入套管庆大霉素4 u+糜蛋白酶4000 u，每隔15～30 min 1次数滴。室内可用湿化器或地面洒水，保持病室适宜的湿度（75%以上）；③痰痂堵塞可在内镜下用止血钳取出气管内痰痂。
1.4 呼吸道梗阻 （1）气管插管拔管后出现急性喉头水肿。（2）术后意识尚未完全复苏。（3）颈部敷料包扎过紧导致呼吸道梗阻。（4）气管切开处出血、渗血。
护理措施：（1）密切观察患者情况，给予雾化吸入。（2）对舌后坠患者采取侧卧位或用舌钳将舌体拉出。（3）检查敷料的松紧度。（4）观察气管切开处有无出血、渗血。不易查出，需要护士精心观察。尤其患者处于全麻未清醒状态，应多次吸痰，观察痰液颜色，有无出血迹象。
1.5 张力性气胸 （1）麻醉过程和手术后患者发生张力性气胸。（2）气胸合并胸部血管损伤导致血气胸。
护理措施：（1）患者回到病房应观察呼吸频率，患者有无高度呼吸困难、紫绀和休克。（2）颈部、胸部等处皮下气肿，立即排气，降低胸膜腔内压力。在积气最高部位放置胸腔引流管。（3）如胸膜腔插管后，患者呼吸困难，未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查。（4）如果气胸合并胸部血管损伤导致胸腔内积血成为血气胸，多与手术或麻醉操作的失误有关，又未能及时处理损伤的胸腔。要配合医生治疗，如果产生呼吸和循环功能的严重障碍，若抢救不及时可因呼吸循环衰竭而死亡。
1.6 气管内异物 纱条、棉球及其他异物。护理措施：（1）避免手术中纱条遗留气管内。（2）手术后冲洗套管时避免棉球等误入套管内，不允许患者家属冲洗套管。（3）吸氧时避免鼻塞等误入气管内。
2 结果
头颈外科和颌面外科各大型手术均采用气管切开术。在临床20年来有1人死亡，2人经及时抢救后脱离生命危险。
3 典型病例
例1，患者，男，48岁，该患者面部左右不对称，于2004年7月22日，以“左颈部肿物”收入院治疗。查体：左颈部可见3.0 cm×2.5 cm×1.9 cm，右颈部可见2.5 cm×2.2 cm×2.5 cm，左右两侧匀为界限清楚，质地中等，无活动度，与周围组织无粘连的无痛性肿物。于7月23日根据病史及检查诊断为左颈部鳞癌。入院后第一天，7月23日8时40分，在全麻下行“颈部肿物切除术”于9时实施气管插管全麻，但因喉部狭窄畸形、口腔及鼻腔多次插管失败，故暂停麻醉。经与患者家属沟通后，同意气管切开后实施气管插管麻醉，故于局麻下行气管切开，切开后气管插管实施全麻。麻醉后行肿物切除术，术后更换气管套管安全返室。因有气管套管部出血、渗血入气管内呛咳明显，血性分泌物较多，故急行局部填塞止血后，入手术室结扎止血。
例2，患者，男，42岁，鼾症，以睡觉时打鼾憋醒5年余为主诉，门诊以OSAHS收入院治疗。查体：T 36.4 ℃，P 80次/min，BP 120/80 mm Hg，R 18次/min，意识清楚，生理反射正常。双腭扁桃体Ⅱ度肿大，咽侧索肥厚，悬雍垂居中，略水肿，咽腔狭窄，双下鼻甲略肿大，鼻中隔不规则偏曲。入院后第3日，在全麻下行“腭咽成形术”。因咽腔狭窄行气管切开术。安置气管套管后返室。回病房后，发现患者躁动，呼吸困难，给予吸氧抢救，请呼吸科主任会诊后转入呼吸病房治疗，1周后患者死亡。
4 讨论
准确的护理措施是抢救气管切开术后并发症的关键。
4.1 气管内插管移位 为保证全麻术后患者苏醒期呼吸道通畅，护理人员必须细心观察，及早发现。避免气管内插管移位。从而影响到气道的通畅性，致气体交换障碍。
4.2 麻醉药抑制呼吸中枢 患者应在复苏窒观察，待患者呼吸频率、幅度恢复正常，血氧饱和度稳定后再转送至ICU。
4.3 呼吸道分泌物淤积致通气障碍 主要原因有转动前呼吸道深部分泌物抽吸不彻底，患者在搬动时体位变化，痰液涌入主支气管转运途中备50 ml注射器1支并接上吸痰管以备急用，送至病房先吸痰一次。
4.4 呼吸道梗阻 20年工作中有1例患者（例1），局部敷料未发现严重血染，因气管切开处出血，渗入气管内，经负压吸引器吸引，大量渗血从套管内喷射，这时需要及时吸引，直至血液完全排出，找到出血点，必要时送入手术室重新结扎。
4.5 死亡病例 20年来工作中有1例死亡（例2）。其主要原因是麻醉时，气管插管损伤胸部血管造成血气胸。患者呼吸困难，有脱管的迹象，未及时发现。患者呼吸困难时吸氧，慌乱中吸氧管上的鼻塞误入气管内。
作者单位：214044 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市五官医院