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【摘要】 目的 通过对腹腔镜下阑尾切除术（LA）与开腹行阑尾切除术（OA）围术期护理的观察，比较二者在护理中的异同和侧重点。方法 回顾分析我科2002～2005年LA 343例和OA 427例患者的临床资料，进行围术期观察及围术期护理分析及评价。结果 两组患者术后近期并发症的发生率差异无统计学意义，但LA组的平均住院时间少于OA组，全组无死亡病例。结论 二者的护理既有相同点，但也各有侧重。腹腔镜手术患者围术期应加强针对全麻的护理，对腹腔镜下因操作困难而中转开腹的患者还应注意术后的心理护理。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术；护理
阑尾炎是外科常见病，人一生中的患病几率为6％［1］。1894年McBurney开展了阑尾切除术（open appendectomy,OA），多年来已成为治疗急慢性阑尾炎的传统术式。随着现代医学技术的发展，微创观念和内镜技术越来越多的应用于临床。1983年德国的妇产科医生Semm K首次报道腹腔镜下慢性阑尾炎行阑尾切除术［2］，至20世纪90年代初，腹腔镜阑尾炎切除术（laparoscopic appendectomy，LA）逐渐被临床医师所接受，并有日益取代传统术式的趋势，其护理重点也有所转变。我们搜集我院4年来LA和OA手术患者资料，分析比较二者护理工作中的异同，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002～2006年，我院行LA手术一共343例，男184例，女159例，平均年龄（29.8±13.3）岁；OA手术患者427例，男225例，女202例，平均年龄（33.9±15.8）岁，术后除1例病检为阑尾黏液性囊腺瘤外，其余均证实为阑尾炎。两组术后并发症主要有：伤口感染，共17例；肠间积液，共5例；麻痹性肠梗阻，共7例。经χ2检验，两组间的并发症发生率差异无显著性（P>0.05），且两组均无死亡病例。
1.2 手术方式 LA手术步骤：患者全麻，平卧，常规采用3孔法，气腹压力为12～14 mm Hg，结束手术前抽净残余脓液，腹腔污染较重时用盐水反复冲洗干净，必要时镜下放置引流管从耻骨上切口引出［3］。OA手术步骤：常规采用5～7 cm长麦氏切口切除阑尾，有8例患者采用的是右侧经腹直肌探查切口。
2 护理
2.1 术前护理的异同 患者主要临床表现为转移性右下腹疼痛和麦氏点固定压痛、反跳痛。虽然有人认为阑尾切除是个“小手术”，但因为LA采用的全麻和腹腔镜操作，所以患者的护理工作同样非常重要。
两者都要做好患者术前思想准备，包括说明手术的必要性和两者的治疗方法，以消除患者对手术的思想顾虑，取得患者理解。两者的区别在于，因为引进腹腔镜阑尾切除术时间不长，部分患者怀有怀疑和犹豫心理，甚至担心其治疗效果，护士需要配合医师一起，解除患者的思想顾虑。如果患者对该术式思想顾虑较重而不愿接受时，则应及时向手术医师汇报，必要时宁可考虑改行常规开腹手术，也要让患者心情放松地进入手术室，这样有助于减少术后纠纷的发生，也可带患者去看已行LA手术后的患者情况，让其对微创手术的优势有具体的了解。
两者术前均要求禁食禁饮，以防止发生术中嗝逆和呕吐不适。其区别在于，开腹手术多采用连硬外麻，而腹腔镜手术因为需要制造气腹，要采用插管全麻，故在禁食上的要求更为严格。如果没有遵守上述规定，一旦全麻后术中胃内容物发生反流，患者因为缺乏吞咽反射，将导致反流性窒息和化学性肺炎的发生，所以禁食时间应该4～6 h以上，并询问后确认无误方可手术。
术前检查时，两者均要求查心电图和血常规及出凝血时间，以排除全身性疾病，对胸片检查开腹手术没有特殊强制要求。但LA采用全麻，所以术前还需拍胸片，排除肺部感染。有肺部感染的患者，插管时容易导致感染的扩散加重，所以不宜采用LA手术。
LA手术有中转开腹的可能。当术中遇到腹膜后阑尾炎或粘连较重、炎症出血较多时，操作起来比较困难，这时手术医生会根据术中情况考虑中转开腹。中转开腹并不是LA手术的失败，而是手术医师为了首先保证手术患者的生命安全和手术的成功，及时采取的应对措施，以避免因强行在镜下操作而引起的一些严重并发症。因为任何一台腔镜手术都有转开腹的可能，所以强调术前一定要将其必要性向患者及家属解释清楚，当患者有疑问和出现不理解、不同意的情况时，则可能要考虑放弃LA而采用传统的OA术。
其他术前准备如备皮、更换手术衣、术前用药等与一般腹部手术相同，当估计手术时间较长时（如剖腹探查或LA下联合其他脏器的切除），术前尚需留置导尿管、胃管。
腹腔镜手术费用较高，因为采用全麻及昂贵的腹腔镜手术设备，平均住院费用在5000元左右。一般术前要向患者交待清楚，有必要将两种手术方法的优缺点在术前向患者详细解释清楚，让患者自主选择术式，切忌为了贪图经济效益而一律采用腹腔镜手术，加重患者不必要的经济负担。
2.2 术后护理的异同 （1）密切监测生命体征变化。开腹患者采用连续硬膜外麻醉，回房时一般均神志清醒，而LA患者回房时因全麻可能尚未完全清醒，术后要给予心电监护、吸氧，注意患者的血压、脉搏、心率和神智情况，还要观察有无发绀、气急、呼吸困难，必要时将头部偏向一侧，防止误吸。喉内浓痰较多的患者，要及时负压吸痰。交班时要注意观察手术伤口有无活动性渗血、出血，及时报告和处理。各输液管道和腹腔引流管、导尿管一定要妥善固定，防止患者苏醒过程中躁动时挣脱。术后第2日起可取斜坡卧位，便于腹腔积液流向盆底，减轻炎症物质吸收后的中毒反应。（2）关于饮食指导，腹腔镜术后24 h，只要没有明显的腹胀、腹痛，一般均可开始进食流质。相对而言，开腹患者术后进食时间稍晚，因为腹部伤口较大，胃肠功能的恢复时间相对较慢，须待术后24～48 h患者排气后方可开始进食流质。在饮食恢复前，患者要通过静脉输液维持每日所需要的水、电解质和热量的平衡。（3）对于术后疼痛和下床活动时间，两种术式术后伤口疼痛均较轻，都应鼓励患者早日下床活动，以促进各项身体机能早日恢复。只是相对而言腹腔镜术式伤口疼痛更加轻微，术后下床活动时间和出院时间更早，一般24 h后即可下床活动，平均住院天数为6.5天，开腹手术术后24～72 h一般也可下床活动。（4）术后的观察，除了继续注意观察患者腹痛、腹胀情况外，还要观察伤口渗血、血肿和炎症等情况，保持各引流管通畅，注意观察引流液的色、质、量并记录。腹腔镜手术采用钛夹夹闭血管及阑尾根部，当出现活动性出血迹象时，要及时通知值班医生采取措施处理，引流不多时，术后24～48 h可拔除引流管，没有特殊情况下一般术后7天可拆线。（5）术后并发症的发生，LA的创口很小，伤口感染的机会更小，多数LA患者术后3～5天即要求出院休养。二者均应将出院后的注意事项在出院前向患者交待清楚，如保持伤口干洁等。对于极少数中转开腹的患者，术后要协同医师一起作好心理护理和解释工作，安抚患者情绪，促进患者的早日康复。
3 讨论
LA的手术并发症主要有切口感染、腹腔及盆腔脓肿、出血、阑尾残端瘘等，有报道认为LA术后并发症发生率与传统OA相比差异无统计学意义，且住院时间短，恢复快、创伤小，疼痛轻［3］。我们护理的LA患者，平均住院时间6.5天，短于同期OA组的7.8天，还可以同时处理胆囊及妇科疾病，体现出微创手术的巨大的优势［4］。
在临床护理工作中，二者既有相同点，又各有侧重点。LA采用腹腔镜微创技术，手术开展时间不长，因为腔镜手术有中转开腹的可能，所以要注意作好术前和术后患者的心理护理和思想工作。又因为LA采用的是全麻，所以术后护理的重点在于对全麻患者的护理，在术后24～48 h内的生命体征观察和基础护理非常重要。
【参考文献】
1 Samelson SL,Reyes HM.Management of perforated appendicitis in children-revisited.Arch Surg,1987,122:691-696.
2 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15：59-64.
3 甘毅，陈道瑾，吴君辉,等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较.中国医师杂志，2004，6（10）:1407-1408.
4 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，213-214.
作者单位：410013 湖南长沙，湘雅三医院手术室