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【摘要】 目的 探讨对老年脑卒中患者进行早期、合理、有效的康复训练，以提高生存质量。方法 采取历史对照法将2005年1月～2006年3月收治的95例脑卒中患者分为两组。2005年1～5月40例为常规治疗组；2005年6月～2006年3月55例为早期强化训练组，对该组患者的肢体功能、自理能力、语言能力等情况有计划地进行科学、系统的训练。结果 发病后3个月，常规组与早期强化训练组的恢复情况与生存质量经χ2检验差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 早期强化训练组身体功能的恢复及生活质量明显优于常规训练组。
【关键词】 老年脑卒中；康复训练；早期
最早资料表明，在我国疾病谱中，脑卒中发病率已跃居第二位，致残率高达60%～70%，约半数以上生活不能自理，严重影响了家庭及个人的生活质量［1］。一般来说，老年脑卒中发病后约95%的患者病情不再加重，进行性卒中仅占5%，通常观察2～3天即可除外这类患者。这样除了病情过重（如长时间昏迷）或有严重的并发症、生命体征不稳定者外，绝大多数在病情稳定后24～72 h即开始被动性或主动性的康复训练，通过科学合理的康复训练，有利于促进患者身体运动机能的恢复，有效地调动脑组织残余细胞的功能，使正常情况下没有发挥作用的亚单位发挥代偿功能，进而使脑功能重新组织和再建，减少伤残程度，提高生存质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2006年3月在我科住院的脑卒中病例95例，经CT或MRI证实的新发脑卒中患者。采用对照法，分组为常规治疗组：2005年1～5月住院的脑卒中病例，共40例，其中男26例，女14例；早期强化训练组：2005年6月～2006年3月住院的脑卒中病例共55例，其中男35例，女20例。见表1。 表1 两组患者临床资料比较
1.2 方法 两组患者入院后均接受神经内科常规治疗、物理治疗及高压氧治疗，早期强化训练组于发病后病情稳定的第48～72 h开始，按患者的不同情况而制定的训练计划开始训练，包括心理治疗、语言训练、肢体训练、细微动作训练。
1.3 测评方法 采用发放调查表或询问等方法［2］，根据国际上广泛使用的脑卒中患者日常生活能力残疾量表—Barthel Index—20（BI—20）进行测评，共10项，分别调查10项症状，包括大便、小便、修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡。总分0～20分，已证实在BI—20中，≤8分的属于严重依赖，≤4分的属于完全依赖，得分在12～20分之间属于依赖到独立范围，他们大部分可出院回家。
2 结果
两组患者治疗及训练后生活能力的比较，见表2。表2 两组患者治疗及训练后生活能力比较经χ2检验，各组的P值均＜0.05，表明两组患者的生活自理能力程度差异有统计学意义，早期强化训练组的患者康复速度和康复程度都远远好于常规训练组。
3 康复训练措施
3.1 心理护理
3.1.1 焦虑、抑郁心理 多数患者对突然发病缺乏思想准备，不能正确对待，往往产生悲观失望及焦虑的情绪。这时除药物治疗外，护士要主动关心、安慰、体贴患者，多与患者交谈，使患者认清疾病的性质，相信只要积极配合治疗就有痊愈的可能。
现代医学证明，脑卒中并非不治之症，每年患脑卒中的患者成千上万，痊愈的病者也成千上万。只要鼓起战胜疾病的勇气，才有可能尽快痊愈。良好的心理护理能增强患者战胜疾病的信心。排除焦虑状态，使患者情绪得到调整，积极配合治疗，有利于疾病的恢复。
3.1.2 寂寞孤独心理 患者在治疗期间，常常感到寂寞、孤独，希望家人和朋友探视，但是，有的家庭却忽视老年人的心理及感情需要，探视不多、沟通不够。这时护士除做好家属的工作外，也应让老人应体谅儿女的难处。通过交谈，努力消除孤独情绪对老年人的影响。关心他们，使他们感到像在家里一样。积极维护老年人最佳的心理状态，千方百计为他们排忧解难，对于他们出现的痛苦应有同情心，耐心倾听患者的诉说，在精神上给予安慰和鼓励。
3.1.3 恐惧心理 患者对自己所患的疾病不甚了解，怕受疾病折磨的痛苦，时时担心病情恶化甚至死亡。因此，对于患者关于病情的询问，应给予认真的解释，通过预后良好者的例子打消其恐惧心理，帮助患者树立信心，使他们对疾病有正确的认识。
3.2 失语症康复训练 脑卒中后约有20%的患者有语言障碍。失语症的恢复程度和脑卒中患者开始语言康复训练的时间很有关系。脑卒中后6个月内，语言中枢恢复较快，以后就缓慢了。失语症康复训练在老年脑卒中后2个星期内练习发音。发音练习可先从发唇音开始，训练患者咳嗽，或用嘴吹气的方法诱导其发音，然后用喉部发“啊……”声。护士多与患者讲话，从最简单的生活语言开始，问患者吃饭、喝水、吃药、姓名、年龄、子女等问题，要鼓励患者讲，可能开始只会讲“吃、喝、是、不”等单字，由易至难，由短至长，并逐渐扩大语言范围，家属要随时纠正其错漏之处。另外，还可采取反复刺激的方法来促进失语症的康复。例如用听语指图指字来训练。听语指图是准备看图识字的图片，家人讲出图片的名字叫患者从中挑选出来。听语指字是讲出字，让患者从中挑出来（也可用识字图片）。或者可以把家中子女、孙儿的照片拿来，讲出名字让老人指出，或问他们这是谁的照片等方法。如果准确率较高，可再增加新内容，否则仍需反复训练。
3.3 偏瘫肢体的康复训练 急性脑卒中后，部分老人会留下不同程度的偏瘫后遗症，如何对待这种情况，不仅关系到患者的生存质量，而且关系到患者的预后。因此必须在病情稳定后早期，进行合理的肢体功能训练，才能提高患者的生存质量，减少社会和家庭的负担。老年脑卒中患者偏瘫肢体的康复是由卧床到立位，最后到步行的过程。
3.3.1 卧床期 一般来讲老年脑卒中患者从发病后第3天开始，持续1星期左右；脑出血患者在发病一星期开始，持续3～4星期左右。原则上病情稳定即为康复的开始。这一时间以护理为主，要定时翻身，防止褥疮、肺部及泌尿系统感染，同时保持肢体功能位，并且每日要进行被动运动，为以后的功能训练做准备。进行训练的要点是：上肢保持伸直状，髋关节和膝关节稍微屈曲，手里让患者握一个毛巾卷，以防止手指畸形。足底部放一枕头，将足尖顶起，使足与小腿呈90°，以防止足下垂。每天进行2次被动运动，每次15 min左右，每个关节活动10次左右，先大关节、后小关节，注意运动不能过大过强，以防老年人骨折，运动幅度可逐渐加大，在患者感到轻柔舒服的前提下进行。要教会患者用健肢帮助患肢活动。通过被动运动，防止关节周围软组织僵化，使肌肉不出现失用性肌萎缩，同时改善局部血液循环，刺激关节肌肉的感受器，有利于感觉和运动功能的恢复，防止关节挛缩。
3.3.2 离床期 从卧床期开始的3～4天就可以开始进行坐位训练，将床头逐渐抬高，坐着的时间逐渐延长，当患者可以做到独立坐后就可以步入平衡训练阶段，经多次训练后患者的平衡功能达到正常就可以开始起立训练了。另外，在床上还要进行床上训练，如让患者自己躺下、坐起、向侧方向运动等。
3.3.3 步行期 一般对于老年脑卒中偏瘫患者下肢功能的恢复较上肢早，如果条件许可，应在发病2～3周内开始站立行走训练。及早开始站立行走，是防止下肢挛缩畸形，特别是防止顽固的足下垂的有效方法，也是改善全身性生理功能的有效措施。练习站立行走，要首先让患者学会站立，并在原地踏步，培养正确的步态，纠正八字足或拖步。开始可先由医务人员或家属2～3名协助患者，训练时先给患者系一条皮带，协助者一手扶患者的手，一手从患者的背后抓住患者的腰带，另一人协助患者迈出患足，然后再出健足，每一步要求稳、准，防止身体过于向健侧偏斜。不能架着或拖着患者走，一定要让患者自己走。每次锻炼10～20 min，每天3～5次。如果患者出现头晕、心慌、出汗等现象，就要及时休息。经正确的康复训练，持之以恒，大约有60%～70%的患者可以独立行走，20%的患者可以扶着拐杖行走。并可练习上下楼梯训练。开始训练时患者可持杖上下阶梯。上阶梯时，杖-健足-患足。下阶梯时，杖-患足-健足。
3.3.4 上肢功能的训练 上肢恢复的总原则是由简到繁，由粗到细，由关节的粗动到小关节的精细活动。疾病的早期，护理者对卧床患者体位的正确摆放可以避免软瘫或张力低的患肢将来出现异常的痉挛姿势。因此在护理老年脑卒中患者时要注意做到正确摆放患者肢体，上肢在不同的体位时应有不同的位置：健侧卧位时，在胸前放一个枕头，患肢前伸，肘部伸展，腕、指关节伸展放在枕上；患侧卧位时，使患臂前伸，前臂外旋，将患肢拉出，避免受压和后缩；仰卧位时，患臂应放在体旁的枕头上，肩关节前伸，手臂伸展、外旋、稍抬高。在训练过程中应该注意，不能直接用力拉扯患侧上肢。一般来说，患者上肢的肌张力较下肢恢复慢，有些患者虽已达到了站立水平，上肢却仍处于软瘫状态，常伴有肩关节半脱位。在这种情况下，如果强拉患者臂或过量活动必定会造成肩关节损伤，使肩关节疼痛加重。因此，在上肢的被动活动中，同时轻轻按摩关节，配合针灸，口服一点消炎药等，可减轻患者在活动时产生的关节疼痛。另外，肩胛带的活动是上肢功能恢复的重要部分。当肩胛带的活动不再有阻力时，可逐渐加大肩关节屈曲的角度，直到疼痛刚好不出现为止。患侧上肢可被动举过头时，要同时诱发手指的伸展和屈曲运动。手里可经常放2个核桃做旋转运动或握一个橡胶圈，练习自己用筷子和勺子进餐，学着握笔写字、梳头、解钮扣、刷牙等，通过这些逐步的训练使手的精细动作得以恢复。
3.4 整体康复训练 所谓整体康复，就是从躯体上（生理上）、精神上（心理上）、社会上、职业上对脑血管患者进行全面而综合的康复。更重要的是能进行正常社会生活和从事职业工作的整个“人”的康复。如老年人患脑卒中后从此不能参加或不能很好地参加社会生活，不能平等地分享社会、经济、文化发展的成果，这对他们来说是不公平的，对社会来讲也是一种损失。为了使脑血管病致残后的老年人不离开社会生活的主流，康复治疗应该尽力使患者改善功能，适应社会环境，同时又要对生活和工作环境作必要的改变，使之适应致残者的功能状况，以便使致残者能够作为社会的一个成员，重新参加社会活动，分享社会福利，同时履行社会的职责，为社会再做贡献。
4 讨论
目前，在临床上，绝大多数脑卒中患者主要依靠药物治疗，多种药物同时应用，一个疗程接一个疗程，可不少患者还是留下了后遗症。主要原因之一是脑卒中的康复过程中没有重视和进行正确的康复训练。造成这种情况的主要原因是，我国尚未在全国范围建立有效的脑卒中康复体系，康复训练对脑卒中整体治疗的效果和重要性尚未被重视。另外，由于种种原因，使早期康复训练也受到了一定影响，如儿女们所谓的孝心，认为过早训练会使患者受苦，认为都这个年龄了，随便吧，家里也不指靠他干什么，等病好彻底了再慢慢锻炼吧，觉得这样做是为了患者好。另外，加上有些老年人自身的惰性，生病前行动本身欠灵活，活动少，生病后怕在亲戚和朋友面前失面子，而不想早下床，想等以后出院回家在家里慢慢练习，却不知这样反而害了自己，错过最佳康复训练时期，给社会和家庭带来了负担，成为社会的包袱。
脑卒中的康复主要在临床及时、有效治疗基础上，科学规范地、早期应用康复方法和手段，能显著地降低脑卒中致残率，减少卒中后并发症的发生。研究证明，在发病2～6 h治疗时间窗内实施有效治疗，受损脑组织尚可获得救治。尽职尽责地处理好患者，争取最好的治疗效果，同时不失时机地合理采用康复训练，着眼于并发症的预防，促使患者早期的实施机体功能锻炼，防止肢体关节、肌肉痉挛，有效地调动脑组织残余细胞的功能，使正常情况下没有发挥作用的亚单位发挥代偿功能，使脑功能重新组织和再建，减少伤残程度，提高生存质量［3］。
无论缺血性脑卒中或出血性脑卒中，在病灶中心区的周围有可能有存活的脑神经细胞。早期康复则主要针对这些存活的细胞，通过增加脑血流量，在短期内改善尚存活的脑细胞功能；脑卒中患者运动功能的恢复，大多需要主动运动作为本体感受传入信息，以促进整体运动功能的协调恢复，促使肌痉挛状态缓解，张力降低，异常运动模式获得控制［4，5］。
在脑卒中患者的康复中，常可见到同一性质的脑卒中，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样。究其原因是多方面的，其中重要原因之一，是未能依据各个患者的具体情况，来确定康复措施或者患者对康复训练的认识不足，配合不到位［6］。尤其是有心理障碍者，早期功能训练更是不能得到积极的配合。本组早期强化训练组病例中，即发生1例由于患者患病焦虑，性情急躁，配合不积极主动，肢体功能训练做得不好，导致患病1年后，肢体功能的恢复远不及患病初期病情重于他的本组其他的能认真配合的患者，这是一个活生生而沉痛的教训。患者患病后活动与不活动的后果差别很大，是否尽早功能训练对日后的生活质量起关键性的作用。本文通过临床研究对比，也十分肯定地证实了这一观点。
因此，医护人员要耐心细致地做好患者及家属的思想工作，积极配合医生，指导患者及家属，使他们明白科学、合理的康复训练的重要性，及早的、持之以恒地进行康复训练。应分别采用疏导及耐心细致解释等方式进行心理调节性治疗，循序诱导，消除紧张、恐惧、焦虑与抑郁等不良心理状态，调动患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的信心。在常规药物治疗的基础上，早期进行生存自理能力功能的康复锻炼.
【参考文献】
1 卓大宏.中国康复医学，第2版.北京:华夏出版社，2003，119-123.
2 冉春冈.脑血管疾病.北京:科学技术文献出版社，2002，157-158.
3 杨玺.脑卒中防治必读.上海:上海科学技术文献出版社，2002，182-185.
4 赵明伦，姜静波，孟庆海，等.临床脑血管病.济南:山东科学技术出版社，1999，302-304.
5 李康增，陈国章.脑血管病家庭医生.广州:羊城晚报出版社，2003，204-205.
6 黄纯，兰文俊.脑梗死病人康复期的家庭护理.南方护理学报，2004，11（3）:42-43.
作者单位：525011 广东茂名，广东医学院第三附属医院