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【摘要】 目的 研究早期摄食功能训练在脑卒中吞咽障碍患者康复护理中的应用。方法 对120例脑卒中吞咽障碍患者按入院序号分单数为康复护理试验组60例和双数神经科常规护理组60例。采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准和才藤提出的吞咽障碍7级评价法为观察标准。康复护理试验组进行系统的康复护理训练。结果 早期康复护理试验组藤岛一郎吞咽疗效评价平均得分和才藤吞咽障碍分级均明显高于对照组（P<0.01）。结论 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期摄食功能训练，使患者恢复了经口吞咽进食，提高了患者的生活质量。
【关键词】 脑卒中；摄食功能；吞咽障碍；早期训练；康复护理
Nursing research of recovery on brain attack patients with swallowing barrier through function training of taking food on early time
LIN Xiao-ling，ZHAO Yin-xian，WANG Yong-mei，et al.Department of Medicine No.1，Xinhui People’s Hospital in Jiangmen，Jiangmen，529100 China
［Abstract］ Objective To study the recovery nursing on the brain attack patients with swallowing barrier through the function training of taking food on the early time.Methods One hundred and twenty patients of brain attack with swallowing barrier were divided into the recovery nursing experimental group and the neurology conventional nursing group on average，according to the hospitalized number of odd and even number.Use Mr Tengdao’s swallowing curative effect evaluation of swallowing and Caiteng’s 7 levels of swallowing barrier for the observation standard.The recovery nursing experimental group took the systematic recovery nursing training.Results The average score of swallowing curative effect evaluation and the levels of swallowing barrier of the recovery nursing experimental group were higher than the comparison group obviously（P<0.01）.Conclusion The function training of taking food makes the brain attack patients with swallowing barrier recover the swallowing，and raises the patients’ living quality.
［Key words］ brain attack；function of taking food；swallowing barrier；early training；recovery nursing
吞咽障碍是脑卒中常见症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍［1］。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或患者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，不但影响患者的早期康复，甚至可使患者的生命受到威胁。2004年12月～2006年12月对我科收治脑卒中吞咽障碍患者制定了以吞咽功能训练为主的系统的康复护理方法，取得较好的效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择江门市新会区人民医院神经内科2004年12月～2006年12月住院的脑卒中和吞咽障碍患者共120例，按入院顺序随机分为康复护理试验组（试验组）60例和神经内科常规护理组（对照组）60例。试验组60例，男33例，女27例，平均年龄（62.1±3.1）岁，对照组60例，男31例，女29例，平均年龄（63.6±11.4）岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史上差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 研究对象选择标准 脑卒中患者；全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；符合1995年全国脑血管病会议诊断标准［2］；全部病例诊断明确，意识清晰，生命体征平稳，神经学体征不再进展；全部病例吞咽障碍诊断明确。
1.3 方法
1.3.1 评价方法
1.3.1.1 藤岛一郎吞咽疗效评价标准［3］ 见表1。表1 藤岛一郎吞咽疗效评价标准
1.3.1.2 才藤提出的吞咽障碍7级评价法［4］ 7级（正常范围）：摄食咽下没有困难，没有康复训练的必要。6级（轻度问题）：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但残留在口腔很少，不误咽。5级（口腔问题）：主要吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态。吃饭的时间延长，口腔内残留食物过多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视。没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证。4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误，经过调整姿势或一口量的调整和咽下，代偿后可以充分地防止误咽。3级（水的误咽）：有水的误咽，使误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。2级（食物误咽）：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，因单纯从静脉营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要有专门设施进行。1级（唾液误咽）：唾液都可产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，因为误咽难以保证患者生命的稳定性，合并症的发生率高，不宜行直接训练。疗效判定用护理训练前后吞咽障碍改变的程度代表临床护理效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下没有困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。
1.4 统计学方法 两组数据计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用χ2检验，所有统计分析均由计算机执行，统计软件为SPSS 10.0 for Windows。
2 结果
采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准和才藤提出的吞咽障碍7级评价法为观察标准，经统计，试验组：痊愈10例、显效30例、有效18例、无效2例，有效率96.7%。对照组：痊愈0例、显效13例、有效38例、无效9例，有效率85.0%。试验组康复训练后评分较康复训练前明显改善，并且与对照组有明显差异，P<0.01。
3 护理
3.1 基础训练方法 对才藤吞咽障碍评定3级以上的患者，行基础训练。具体方法：（1）感觉刺激，咽部冷刺激，用冰冻棉签刺激咽部、舌根部，嘱患者轻吞咽。（2）空吞咽，每日3次，早、午、晚餐前，每次20 min；（3）舌运动促通，舌做水平、后缩及侧方运动，用勺子或压舌板给予阻力，使之做抵抗运动；（4）唇运动体操，包括张大嘴、微笑露齿；反复发“八、八、拍、拍”声；吹气，这些可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液体和食物外流。保持唇位置持续5～10 s，每日2次；（5）咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物防御反射，训练1～2周后，评价患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。
3.2 摄食训练 对才藤吞咽障碍证定为3级以上的患者，行摄食训练。具体方法：（1）体位：让患者半卧位或采取健侧卧位，利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。（2）食物的形态：给予容易吞咽的食物，其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留，其程序为糜烂食物加糊状液体→碎状食物加浓液→正常食物与稀液，即首先选用胶冻样食物如蒸鸡蛋羹，然后再用糊状的食物如芝麻糊、稠糊、稠粥，最后过渡到流质，此外，还应顾及食物的色、香、味及温度，食物的温度，冷食比热食佳，冷的可促进舌比较快速地向后运动，每餐前可给予30～50 ml冰水饮用，然后进食；（3）进食量和速度：以3～50 ml较为适宜，速度应由慢开始，不宜过快，避免2次食物在口中重叠现象，同时还要注意餐具选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。
3.3 吞咽训练注意事项 （1）吞咽训练时应注意：空吞咽与交互吞咽，每次进食吞咽后应反复几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。（2）加强心理护理：整个吞咽训练过程要吸引患者注意力，因患者注意力常不集中或注意时间很短，应用强烈、简短、夸张性语言刺激，待注意力集中时，抓紧训练，患者情绪经常不稳定，烦躁，易怒，不易合作，所以护士要把训练方法、过程和转归告知患者及家属，以取得配合。（3）早期摄食功能训练，每周效果评价1次，共3周。（4）进食前后协助漱口，保持口腔清洁。
4 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降；重者则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。住院脑卒中慢性期的患者约有6%～34%的患者存在吞咽功能障碍，其中30%能进行训练，但训练有效者只占2/3［5］。本组60例患者经过早期康复训练后有效率达96.6%，肯定了早期进行康复摄食训练的效果。同时应注意训练应循序进行，不宜过急，应有计划、有目的地按程序训练。目前吞咽障碍评价方法很多，但未统一，本研究采用1999年日本学者才藤提出的吞咽障碍7级评价法和藤岛一郎吞咽疗效评价，两种评价标准分析明确简单、易行，我们照此进行吞咽康复训练无一例发生误咽。能尽早使患者恢复经口吞咽进食，减少并发症，减少社会资源浪费和减轻患者家庭经济负担，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中华康复医学杂志，1997，12（3）：141-143.
2 全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经学杂志，1990，153（7）：372-373.
3 藤岛一郞.假性球麻痹に对する咽下障害リハピリラーシヨン.神经内科，1997，47（1）：32-39.
4 杨亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理.实用护理杂志，1997，15（7）：15-16.
5 汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价.中国康复医学杂志，1996，11（11）：38-41.
作者单位：529100 广东江门，江门市新会区人民医院内科一区