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【摘要】 急性重症胰腺炎患者应用螺旋型鼻肠管进行肠内营养可有助于保持肠黏膜结构和功能的完整性，有助于胰腺的修复。应选择适宜时机给予患者实施肠内营养，营养制剂选择应依据患者病情而定，输注方式则根据患者病情及耐受性调整。护理要点为保持鼻肠管通畅，防止营养液污染及监测肠内营养过程中患者的情况。
【关键词】 急性重症胰腺炎；肠内营养；螺旋型鼻肠管；护理
Nursing status of enteral nutrition in severe acute pancreatitis patients with spiral nasointestinal tube
DU Ya-li,XU Jing.Department of General Surgery,Luhe Hospital of Tongzhou District,Beijing 101149,China
［Abstract］ Providing patients of severe acute pancreatitis with enteral nutrition with spiral nasointestinal tube can avail protection of the intestinal mucosa structure’s integrality and help the recovery of pancreas.Adopt proper time to operate enteral nutrition on patients,choice of nutritional preparation depending on patient’s pathogenetic condition;and the adjusting of modus of infusion according to patient’s tolerance as well as his pathogenetic condition.The key point of nursing is to keep spiral nasointestinal tube to be unobstructed，to prevent contamination of nutrition，and to monitor patient’s pathogenetic condition during the whole course.
［Key words］ severe acute pancreatitis；enteral nutrition；spiral nasointestinal tube；nursing
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatic,SAP）是外科危重急腹症之一,是一种全身炎症反应综合征（SIRS）,由于长期禁食，以及疾病本身的高分解、高代谢状态，营养支持成为患者顺利渡过SAP急性期,维持机体重要脏器结构和功能,改善机体状况的重要手段。营养治疗包括肠外营养（parenteral nutrition,PN）和肠内营养（enteral nutrition,EN），PN治疗所带来的诸多并发症,已被临床所重视。EN可有助于保持肠黏膜结构和功能的完整,减少细菌移位,减少胰腺坏死组织继发感染的机会,同时还可以减少患者痛苦和减轻经济负担［1］，适时实施EN对SAP治疗和康复有重要作用［2］。目前螺旋形鼻肠管被广泛地应用于SAP的肠内营养治疗中，笔者复习有关文献,对螺旋形鼻肠管用于SAP患者实施ＥＮ的时机、置管方法、输注方式、营养制剂选择及相关护理问题做一综述。
1 时机选择
国外曾有学者报道，在48 h内开始对SAP患者实施EN取得了满意效果［3］，国内有学者认为早期EN并不能改善SAP的预后，且会明显影响肠道功能。因为在SAP早期胃肠道往往处于不同程度的炎性水肿和麻痹状态，过早地给予EN可加重黏膜的炎性水肿，引起腹内压增高，不但不利于营养物质被机体很好地吸收利用甚至影响应激后肠黏膜的修复。因此有学者提出进行EN的标准［4］:（1）腹痛、腹胀症状减轻或缓解,肠鸣音恢复。（2）血淀粉酶降至正常。（3）无严重并发症（如胰瘘、ARDS、ARF、败血症等）或并发症已控制。其中,胃肠道具有一定程度的功能是肠内营养的基本先决条件。有学者认为在进行肠内营养之前,可先予以中药泻下,促进肠功能恢复后,再行肠内营养［5］。
2 置管方法的选择
2.1 无导向下置管法 将螺旋型鼻肠管置于弯盘用少量生理盐水浸泡软化，用注射器抽吸２０ ｍｌ生理盐水注入管腔内，检查管腔是否通畅。患者取端坐位或半卧位，清洁双侧鼻腔，测量插管长度，插入长度为胸骨剑突下至鼻尖、耳垂的距离，再加２０ ｃｍ处，做好记号。将引导钢丝的手柄完全推入鼻肠管内以使整根引导钢丝完全进入鼻肠管中，让患者头部后仰，将鼻肠管前端从鼻腔插入，然后让患者头部向前弯曲插入胃内，拔出引导钢丝２５ cm再将导管送进２０ ｃｍ，留在鼻腔外的管道保持松弛状态２０ ｃｍ处固定于同侧耳后，期间每间隔１ ｈ从导管口注入温水２５～３０ ｍｌ，在6～１2 ｈ内，鼻肠管将自行通过幽门，并能以理想的状态停留在空肠。为促进胃肠蠕动，使鼻肠管尽快进入空肠，可肌内注射胃复安１０ ｍｇ［6］。有报道认为,大黄可以保护肠黏膜屏障,抑制肠菌移位,改善肠黏膜血液供应,阻止肠道内毒素侵入血液循环［7］,并可以促进体内炎性介质的清除,抑制细菌生长和直接抗内毒素作用，有助于减轻急性胰腺炎的炎症反应，因此,放置鼻肠管过程中应用大黄液,不但可提高置管成功率,还可起到一定辅助治疗的作用。插管后鼓励患者饮中药大黄水（大黄30 g泡水150 ml,50 ml口服，q 4 h）,以增加胃肠蠕动,使鼻肠管通过幽门进入十二指肠和空肠［4］。
2.2 内镜引导下置管法 在胃镜辅助下将螺旋型鼻肠管通过幽门,放置于十二指肠乳头以远的位置,营养管尖端的螺旋结构借助胃肠的蠕动渐进入上段空肠。
2.3 两种方法的比较 无导向下置管的缺点是鼻肠管前端到达预定位置时间不确定，需较长时间观察，而内镜引导下置管则是将鼻肠管前端直接放置到预定位置，准确率较高。无导向下置管方法一次置管成功率９０％，对患者刺激少，反应轻，耐受性好，且费用低廉，到达屈氏韧带以下空肠的时间６～１２ h。内镜引导下置管成功率１００％，容易出现恶心、呕吐等反应，且患者有抗拒反应和退镜后咽喉部疼痛，导管前端到达预定位置所需时间２０～４５ ｍｉｎ，所需费用为无导向下操作的３倍［6］。如无导向下置管时患者24 h后鼻肠管仍未能通过幽门,为不延误治疗时机，应考虑实施内镜引导下置管。
2.4 鼻肠管前端位置的确定 无论哪种置管方法，鼻肠管置入后必须行X线透视检查以确保营养管前端位置正确［8］，方可实施肠内营养，否则，应作适当的调整直到管腔前端到达所定的位置。有人主张通过从管腔抽取液体测定其pH值来确定管道放置的位置，但是由于疾病治疗需要，患者在治疗中使用了抑酸剂，改变了胃液的pH值，因此用此种方法来评估是否到达空肠容易造成假象。
3 输注方式
（1）一次性输注200 ml/h,6～8次/d，用注射器缓慢推入，但这种方法易致腹胀、腹痛、腹泻，以及恶心、呕吐。（2）间隙性重力滴注将营养液用输液管连接。借重力缓慢滴入，4～6次/d,250～500 ml/次，速度2～3 ml/min，多数患者可耐受，且患者有更多活动时间，并类似正常膳食时间间隔。（3）连续滴注:通过输液泵调速，24 h连续输注，速度由慢到快，浓度由低到高，可维持恒定滴速，保证液体准确滴入，减少护士的工作量。（4）输注方式选择:最初给予EN时可选用连续输液泵输注，此法胃肠道不良反应小，营养支持效果出现较早［9］。一旦患者能够耐受就应将连续输注逐渐调整为间歇滴注和一次性输注，保证胃肠道间断休息（6～8 h），有助于恢复胃液酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。夜间患者入睡时最好停用EN。
4 营养制剂选择
营养制剂选择应按以下次序循序渐进更有利于肠道功能恢复和营养代谢吸收［10］:糖盐水（或生理盐水）→化学定方膳→多聚膳→普通饮食。糖盐水对肠道及胰腺均无刺激性,可使休息的肠道适应容量的改变；化学定方膳由各种纯氨基酸及低分子多肽提供氮源,低脂或几乎不含脂肪,很容易被功能不全的肠道吸收,且对胰腺刺激小,常见的制剂有百普素,氮源为短肽水解乳清蛋白及纯氨基酸,含脂肪9%;爱伦多,氮源为17种氨基酸,含脂肪0.64%；多聚膳以精制蛋白提供氮源,含正常比例的脂肪,故营养学上更趋平衡,但需要肠道具有一定的消化功能,常见的制剂有能全素（能全力）,氮源为酪蛋白,含脂肪35%;安素,以大豆分离蛋白供氮,含脂肪31.5%。免疫功能低下的患者,可选用具有免疫调节作用的免疫营养制剂,添加核酸、谷氨酰胺和精氨酸等特殊营养物。同时伴有肝肾功能障碍，呼吸衰竭和糖尿病的患者,配以组件膳,以免出现代谢并发症。
5 护理
5.1 管道护理 肠内营养开始后,临床护理时要警惕由于管道移位至胃等原因诱发胰腺炎复发或加重，护士应妥善固定营养管,防止滑脱移动、盘绕扭曲。同时,要保证管道通畅，翁惠英［11］认为在营养液输注期间不用冲管,结束时用盐水50 ml冲洗管道；林玉兰等［12］在每日输注前后,均以温开水冲洗管道,防止营养液残留堵塞管腔,及时处理故障以保证输入营养液的管道通畅；孙锦梅等［13］认为每4～6 h应用盐水20 ml冲洗管道1次。张琰等［14］认为若管径＜3 mm,每2 h用盐水20 ml冲洗1次管道较稳妥。管道堵塞再留置势必增加患者的痛苦，为防止管道阻塞,临床护理中应禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物。如果导管一旦堵塞,用注射器试行向外（而不是向内）负压抽取内容物。也可尝试反复低压冲洗,切勿加压冲洗导管［15］。
5.2 防止EN过程中的细菌污染 由于EN液内含蛋白质和糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的良好培养基,而且空肠内无胃酸的杀菌作用,因而对营养液的细菌污染要特别注意,要求按静脉输液标准无菌操作,输液管24 h更换1次;每瓶营养液（500 ml）悬挂输注时间不超过8 h,营养液开启后立即使用,如暂不输注,需置于冰箱内保存,并在24 h内使用。
5.3 控制好输注液体的温度、速度及浓度 实践表明,EN液温度的高低直接影响治疗效果,过高容易损伤胃黏膜,过低会导致肠蠕动加快或肠痉挛,患者出现腹痛、腹泻,一般认为营养液温度以37 ℃～40 ℃为宜。夏季室温下直接输入,冬季可用热水袋置于管周,通过增温器加温使管头温度恒定在37 ℃～40 ℃。为避免高渗肠内营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻,最好应用专用的营养泵控制滴速,初速20～50 ml/h,适应后常用滴速为100～200 ml/h。当每次鼻饲前鼻腔肠管内回抽物大于100 ml时,应停止鼻饲或减慢速。输注时根据患者自身情况随时调整速度。调配好的标准肠内营养液的热量密度一般4.18 kJ/ml（1 kcal/ml）,应用时宜从低浓度向高浓度过渡,在增加浓度时,不宜同时增加量,一般先增加量，后增加浓度。
5.4 EN实施的监测 胰腺炎患者肠内营养后,腹部体征的变化更应得到关注，每日进行腹部查体，监测肠鸣音,并注意患者不适主诉，若患者出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、营养液反流等情况时应立即停止肠内营养，护士应及时向医生提供患者相关病情记录,协助医生迅速查找原因并处理。观察大便的颜色、性状及量,腹泻者留标本作常规检查及培养。每次输注前观察回抽液的性状,异常时及时送检。严密监测患者的水、电解质、血糖、血胆固醇、甘油三酯及其他营养指标变化尤其血、尿淀粉酶变化,有异常升高应立即停用肠内营养。准确记录24 h出入量，留24 h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果同时观察体重与皮肤弹性,及时发现并纠正内稳态失衡。
5.5 心理护理 SAP患者在治疗期间要求禁食禁水许多患者可以理解禁食,但不能接受肠内营养,担心引起腹痛,加重病情，所以在实施肠内营养之前,护士应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法,说明置鼻肠管是实施肠内营养的重要保证,告知患者配合要点,并经常与患者沟通,使其乐观积极地配合治疗和护理。
5.6 其他 鼻饲时体位以半坐卧位为佳,或床头抬高30°～45°。保持口腔清洁,每天用3%的双氧水口腔护理3次。EN过程中如发生咽部炎症,可给予雾化吸入或给予草珊瑚含片治疗。
6 小结
SAP患者早期应用肠内营养,既纠正了患者的营养不良,亦维持了胃肠道功能的完整,保护肠黏膜屏障,同时还使胰腺处于休息和恢复状态，在防止肠道细菌易位,防止并发脏器功能衰竭中起到一定作用;在营养支持方面较胃肠外营养更符合生理状态,有更好的代谢效应及更好的营养效果;并有费用低、实施方便和并发症少等优点，因此EN是有效可行的,是SAP救治的趋势。但SAP肠内营养的时机、方式、途径等方面尚存在许多争议,并且目前仍缺乏EN治疗SAP的大宗临床随机对照试验,而且也缺乏EN治疗SAP的参照方法，需广大护理工作者做更深入广泛的研究。
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14 张琰,韩斌如.急性重症胰腺炎早期肠内营养的护理进展.现代护理,2005,11（18）:1490.
15 李斌,吴艳,何振扬.危重患者经鼻肠喂养管持续肠内营养支持的护理.肠外与肠内营养,2003,10（3）:191.
作者单位：101149 北京，北京市通州区潞河医院普外科