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【摘要】 目的 对急诊脑卒中患者的吞咽功能障碍进行早期康复护理，使患者尽早恢复吞咽和摄食功能，探讨心理干预在脑卒中吞咽障碍患者功能训练中的作用。方法 按比例将脑卒中吞咽功能障碍患者随机分为心理组和对照组各30例；两组均接受吞咽功能训练，心理组同时给予心理护理。结果 经过2个月的治疗，心理组吞咽功能的优良率明显高于对照组。结论 对脑卒中吞咽障碍患者在开展康复功能训练的同时结合心理治疗，效果更为显著。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；心理干预
吞咽障碍是脑卒中患者常见的早期临床症状之一，由于吞咽困难可能会导致吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，因此进行及时有效的以吞咽饮食训练为中心的康复护理，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，对疾病的整体康复有重要意义［1，2］。本文对30例脑卒中吞咽障碍患者康复功能训练过程中实施心理干预，并设对照组比较，观察心理护理在脑卒中吞咽障碍患者功能训练中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年9月～2006年8月在上海市中医医院经CT或MRI证实的脑卒中患者共60例，均神志清楚，生命体征稳定，能理解和执行指令，住院时间>1个月，均伴吞咽功能障碍。按接诊顺序随机分为两组：（1）心理组30例，男16例，女14例，年龄50～84岁，平均（64.26±8.23）岁；脑出血4例，脑梗死26例。（2）对照组30例，男14例，女16例，年龄46～78岁，平均（62.80±8.09）岁，脑出血6例，脑梗死24例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 2组患者均接受肢体及吞咽功能训练。
1.2.1 间接吞咽训练 间接吞咽训练每日数次（1）口唇，舌，颊的主动及被动活动。如：龇牙、微笑、发“I”，“u”，吹吸水管，鼓腮，吹气球，用婴儿奶嘴做吸吮动作；舌向前伸，向上抬舌抵压硬腭，舌尖在两侧嘴角间来回摆动、按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用手、棉棒或压舌板进行。（2）练习空吞咽，咽小冰块；用冰水棉棒刺激软腭、舌根及咽后壁，做空吞咽。（3）模拟吞咽训练：吸气—屏气—吞咽唾液—呼气—咳嗽。
1.2.2 直接吞咽训练及代偿法的指导 直接吞咽训练开始的指征：无重度心肺及消化系统合并症，病情稳定，反复吞咽唾液试验，即坐位让患者连续空咽，口干者可在舌上给1 ml水，30 s内能吞咽3次。进食时环境安静。口腔期障碍者取半卧位，咽期障碍者取坐位，口腔期，咽期均有障碍者从坐位到卧位的90 °之间以各种体位试行进食，寻找易吞咽且不易误咽的体位，不能坐时取健侧卧位。进食时头稍偏向健侧，尽量取颈部前屈。指导反复空咽，交互吞咽、侧方吞咽及点头样吞咽等代偿法。
1.2.3 心理组患者在训练过程中结合心理干预 通过详细了解患者的性格、特长、文化程度和社会阅历等，有针对性地与其沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任。在此基础上开展对脑卒中及并发症的预防和治疗的卫生宣教，使患者了解疾病知识及再学习的方法，应该达到的目的等，组织患者互相交流、鼓励、与家属一起讨论患者的训练计划、预期目标及注意事项。家属参与患者的训练，在摄食训练过程中，配合调整食物的性质、形态等，每周对患者的吞咽功能评定一次，使患者知道自己的进步以及与目标的距离，树立战胜疾病的信心，积极主动配合训练。
1.3 评定标准 参照洼田饮水实验，患者坐位，饮30 ml温开水，观察饮水过程，记录时间，根据有无噎呛及分饮次数多少进行评定，1级（优）：5 s内能1次喝完，无噎呛；2级（良）：>5 s或>2次喝完，无噎呛；3级（中）：能1次喝完，但有噎呛；4级（可）：>2次喝完，且有噎呛；5级（差）：常呛住，难以全部喝完。
1.4 统计学处理 数据采用百分率（%）表示，χ2检验。
2 结果
经过1个月训练，两组患者吞咽功能均有改善，但心理组优良率明显优于对照组，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.08，P＜0.05），见表1。表1 两组患者治疗前后吞咽功能评定比较注：与对照组比较P<0.05
3 讨论
脑卒中患者对突如其来的肢体功能障碍导致日常生活困难，社会功能减退及角色转化等难以接受，特别是伴有吞咽功能障碍患者会严重影响其生存质量。吴组舜等报道，脑卒中后的抑郁发生率为25%～60%，焦虑发生率为18.4%［3，4］。
脑卒中患者均28%～71%存在不同程度的吞咽功能障碍。吞咽障碍患者易发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症，重者危及生命，吞咽功能障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素。
脑卒中后吞咽功能障碍是临床较为棘手的问题，迄今为止多采用鼻饲方法，缺乏积极主动的吞咽康复训练，吞咽饮食训练可改善吞咽功能，使饮食分级阶段提高［5］。
因此在为患者开展康复功能训练的同时，既要注意功能障碍方面的训练，又要结合患者个体的认知，情感及有关家属的支持等方面因素施行心理干预。本文心理组患者由于适时进行心理护理，患者能接受现实，认识疾病，训练中主动、积极，神经肌肉的调节达到最佳程度，结果其功能恢复的优良率比对照组明显提高，提示对脑卒中特别是伴有并发症的患者心理护理应贯穿于康复的全过程。
【参考文献】
1 陶文静，廖生娟，古宇.中风导致吞咽障碍的摄食护理.实用神经疾病杂志，2005，8（5）：111.
2 彭冬梅.脑卒中患者伴吞咽障碍32例护理体会.实用神经疾病杂志，2005，8（3）：45.
3 刘爱华.对中风患者摄食吞咽障碍的评价及康复指导.内蒙古中医药，2004，7（6）：42.
4 毕家香，李泽云.运动再学习方案训练脑卒中吞咽障碍.中国康复，2004，19（1）：36-37.
5 汪洁.脑卒中后吞咽困难的康复治疗，2002，6（11）：1553-1555.
作者单位：200071 上海，上海市中医医院急诊观察室