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【摘要】 目的 探讨康复护理训练对脑卒中后吞咽障碍患者摄食-吞咽功能的影响。方法 将80例脑卒中患者用洼田饮水试验为观察标准，进行系统康复护理训练治疗（发声训练、吞咽训练、舌咽运动训练等），观察患者摄食-吞咽功能改善情况。结果 经系统康复护理训练患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善。结论 康复护理训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者的摄食-吞咽功能有重要意义，提高了患者的生存质量。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；康复护理训练
摄食-吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，若得不到及时的早期康复护理，严重者可引发误咽性肺炎，甚至因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病康复有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月～2007年2月上海市静安老年医院住院脑卒中患者80例，经ＣＴ或ＭＲＩ确诊急性脑卒中后吞咽障碍，其中脑出血28例，脑梗死52例。男50例，女30例，年龄50～80岁，平均69岁；病例吞咽障碍程度：Ⅴ级（差）20例，占25.0%；Ⅳ级（可）38例，占47.5%；Ⅲ级（中）22例，占27.5%。全部病例诊断明确、意识清晰、生命体征平稳。
1.2 方法
1.2.1 评价方法 入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次数进行评价。标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。
1.2.2 训练方法 重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食，并给予常规静脉药物治疗。患者入院2～7天内，根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。②屏气-发声运动［1］：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。④颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。（2）摄食训练：经过基础训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。①体位：由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此护士开始训练时应选择既有代偿作用又安全的体位。一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫倒肩部以枕垫起，护士位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整［2］。②食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。③一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（3～4 ml），然后酌情增加。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。④进食物的分配和方法：根据不同的需要量，每日恰当地分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心地开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣［3］。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。
2 结果
经早期康复护理训练30天后：按洼田饮水试验分级法，评价较治疗前明显改善。吞咽障碍恢复至Ⅰ级（优）30例（37.5%）；恢复至Ⅱ级（良）43例（53.7%）；恢复至Ⅲ（中）～Ⅳ级（可）7例（8.7%）。
3 讨论
吞咽是食物由口腔向胃输送的复杂的系列动作，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调。吞咽的全过程分3个时相：即口腔时相、咽时相、食管时相。由吞咽、迷走和舌下神经控制并协调完成。脑卒中患者吞咽困难的发生率高达50%［4］，主要是迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹［5］。脑卒中致吞咽神经、迷走神经、舌下神经受损，导致吞咽困难，舌运动障碍。对此采取积极的吞咽训练护理，不断地向脑细胞输入刺激信息，可促进运动神经元胞突的延长，最终恢复和建立脑细胞功能重组的反馈通路。有效的锻炼可促使神经肌肉代谢能力，提高神经肌肉代谢能力与运动耐性失活的逆转，提高神经肌肉功能适应能力，防止了误咽及呛咳。吞咽功能改善后，拔除鼻饲管，增加进食量和种类，我们用此法进行吞咽康复训练护理，无一例发生误咽。
吞咽障碍的康复护理是一项非常艰苦的训练，首先护士加强心理疏导，让患者树立信心积极配合，这是护理训练成功的保证，急性脑卒中患者往往并存不同程度的偏瘫、失语及精神症状，又因不能进食易烦躁、发怒和抑郁，还有的对食物反应冷漠甚至拒食。所以护士在进行摄食-吞咽功能训练时，首先为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，康复护士要随时进行有效的心理疏导，列举病区内或已出院患者功能恢复的实情，以减轻患者的心理负担，让患者树立信心配合训练，再通过感官刺激增加中枢神经系统感受器的传入冲动，有效提高软腭和咽部的敏感度，提高摄食-吞咽的注意力；发声训练及气流的控制是通过声带内收训练来改善屏气时声带闭锁功能；口、面部肌肉练习可以强化吞咽运动，增强进食的能力。通过体位的改变可使食团内压增加，帮助患者最大限度地吞咽，防止食物进入气道。吞咽康复护理越早越好，此时尚未忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。因此早期就从生活、功能训练各方面给予正确的指导和精心的护理，有利于病人的进食，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）:142.4.
2 藤岛一郎.假性球麻痹に对する咽下障害リハビリテ4ション.神经内科，1997，47（1）：32-39.
3 汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价.中国康复学医志，1996，46（11）：38-41.
4 陈灏珠.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，802-808.
5 贾子善，张清丽.脑卒中吞咽功能障碍的康复.中国康复医学杂志，1995，10（6）：278-279.
作者单位：200040 上海，上海市静安老年医院