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【摘要】 目的 探讨早期肠内营养在腹部大手术患者中的应用，通过有效的观察及护理取得临床效果。方法 62例腹部大手术的患者，随机分为肠内营养（EN）组和肠外营养（PN）组，术后24～48 h开始实施肠内营养，通过必要的观察护理，术后体重、肛门排气时间、主要并发症、药费和住院日等有相应的变化。结果 EN组患者术后体重减轻少、肛门排气时间快、主要并发症少、药费低、住院日缩短，与PE组患者有显著差异。结论 腹部大手术患者早期行肠内营养的效果优于肠外营养，且有效的观察护理，将显著改善腹部手术患者的营养状态，提高患者的免疫功能，促进胃肠功能的恢复，并减少并发症的发生，缩短了住院日。
【关键词】 肠内营养；腹部手术；应用护理
Nursing of early enteral nutrition for patients in abdomen operation
GUO Ling-mei.Yueyang Hospital of Traditional Chinese & Western Medicine，Shanghai University of TCM，Shanghai 200437，China
［Abstract］ Objective To discuss the application of the early enteral nutrition in the abdomen operation.To get clinical effect by effective observation and nursing.Methods Sixty-two patients accepted the abdomen operation were randomly divided into enteral nutrition （EN） group and parenteral nutrition （PN） group.Enteral nutrition was implement 24 to 48 after the operation.Through essential observation and nursing，the corresponding diversification appeared on the patients’weight，anal exhausting time，primary complication，drug fee and hospitalization time，etc.Results The patients’ weight was decreased，anal exhausting time was quickened，primary complication was decreased，drug fee was diminished，hospitalization time was reduced in EN group.There was conspicuous difference between EN and PN.Conclusion The effect of early enteral nutrition in the abdomen operation is better than PN.Furthermore it will improve the nutrition condition，elevate immune function，recover gastrointestinal function，decrease the happening of primary complication and reduce the hospitalization time markedly.
［Key words］ enteral nutrition；abdomen operation；application nurse
大多数腹部手术患者都需要加强营养支持治疗，尤其腹部大手术后。临床营养治疗有肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutrition，PN）两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养可以提供机体所需的营养物质，使患者得以康复，但肠外营养尚存在营养不够全面，营养物质不经过肝脏因代谢而致并发症较多及肠黏膜屏障功能受损等不足之处，而肠内营养能加速腹部手术患者术后肠功能的恢复，且早期肠内营养治疗更符合生理需求，更安全、简便、并发症少，医疗费用低［1］，通过临床有效的观察和护理，使患者迅速康复。现将我院62例腹部手术患者早期肠内营养支持及有效的观察护理所取得的效果进行探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2005年1月～2006年12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院行腹部大手术患者62例，男34例，女28例，年龄41～87岁，平均58.7岁。其中胃癌22例（行胃癌根治术18例，姑息性胃空肠吻合术4例），结肠癌行根治性结肠部分切除术19例，重症急性胰腺炎行外引流术5例，胰头癌8例［行胰十二指肠切除术（Whipple）3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术5例］，食管下段癌行食管癌根治术8例。将所有病例随机分为两组：肠内营养组（EN组）32例和肠外营养组（PN组）30例。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EN置管途径 （1）鼻胃管途径：适用于结肠癌根治性结肠部分切除术后，手术终前将鼻胃管留置于胃腔内。本组有8例通过鼻胃管途径。（2）鼻肠管途径：适用于胃、胰腺、食管手术后，术毕将鼻肠管置于Treitz韧带以下约20 cm处。本组有24例通过鼻肠管途径。
1.2.2 EN的选择与配制 根据病情需要，选用不同的制剂。胃肠功能正常者，选择以整蛋白为主的制剂，不含乳糖，溶液的渗透压较低，约320 mmol/L，蛋白质源为大豆蛋白，如能全力，每100 ml提供热量418.4 kJ，含蛋白质4 g，脂肪3.89 g，表1 两组手术后情况比较注：两组比较，*P＜0.05，有统计学意义
碳水化合物12.3 g，纤维1.5 g，而胃肠道消化吸收不良的患者选用预消化的肠内营养配方，渗透压470～850 mmol/L，如百普素，伴有糖尿病或肝肾功能障碍者，只要胃肠功能基本正常，仍然是肠内营养的适应证。
1.2.3 实施方法 EN组术后24 h由鼻胃管或鼻肠管匀速滴入生理盐水500 ml，观察无不良胃肠道反应后，术后48 h将营养制剂能全力或百普素溶解后，通过上述途径连接肠内营养泵，缓慢均匀地滴入，速度由50 ml/h逐渐增至100 ml/h，容量由500 ml/d增至全量2000 ml/d，严格按无菌技术操作，避免污染。一般3～4天后给予全量，维持1周左右，患者恢复半流质饮食。而PN组术后第二天开始给予肠外营养，非蛋白质热量125 kJ/（kg·d），蛋白质1.5 g/（kg·d），同时给予适量维生素、电解质及微量元素，将所有营养物质配入三升袋，由中心静脉滴入。
1.2.4 观察 观察两组患者分别在体重、肠蠕动恢复、主要并发症、药费、住院日方面的不同，及差异有无显著性。
2 结果
见表1、表2。表2 两组费用及住院日比较 注：两组比较，*P均＜0.05，有统计学意义
3 讨论
复杂的腹部手术后患者往往需要较长时间的禁食，机体处于负氮平衡，如果无有效的营养支持，患者势必发生营养不良，严重影响机体的恢复和疾病的消除［2］。过去，肠外营养在提高患者的营养状况中起巨大作用，但通过长期的临床实践，人们发现肠外营养有其弊端，如肠黏膜萎缩、肝胆淤滞等，而肠内营养更符合人的生理，直接给肠黏膜提供营养素，有效地维护肝脏功能。在EN期间，有效的临床观察护理更是手术成功的保证。
3.1 营养状况 手术后机体要经过分解期，一般持续3～7天，患者处于负氮平衡状态，热量消耗增加，体重在术后常较术前减轻5 kg以上［3］，早期应用EN支持后，各营养指标均有不同程度的上升，尤其表现在体重的减轻上，从表1可以看出EN和PN的患者体重减轻有显著差异。
3.2 对肠功能恢复的影响 传统观点认为，胃肠手术的患者只有肛门排气才能恢复经口饮食，现资料证明，术后小肠的蠕动吸收功能在开腹术后甚至结直肠术后数小时即可恢复［4］，且有研究［5］表明，长期禁食和TPN会导致肠黏膜萎缩、肠道菌群移位，能全力是一种营养多聚合管饲膳，主要基质为酪蛋白、植物油、麦芽糊糖和多种膳食纤维，膳食纤维可促进肠蠕动，帮助肠功能早期恢复。故EN患者肛门排气时间明显较早。
3.3 对主要并发症的影响 胃排空障碍是腹部大手术主要并发症之一，最主要的原因是吻合口溃疡及腹腔感染。EN的各种营养成分丰富均衡，尤其它还含有丰富的谷胺酰胺，它在应激状态下是肠道黏膜能量代谢的重要来源，能使胃肠道黏膜得到营养和修复从而有效地防止吻合口溃疡和腹腔内感染的发生。而且EN更符合生理要求，通过食物刺激胃肠道，促进胃肠蠕动和黏膜生长，促进胃肠正常菌群的平衡，从而促进胃排空。所以EN患者较PN患者术后并发症更低。
3.4 对住院费用及住院日的影响 由于EN的操作简单、安全，对技术、设备要求低，药费较PN明显低，较快地改善腹部手术患者的营养状态，患者并发症减少，故患者住院费用及住院日相对减少。
3.5 EN的临床观察和护理
3.5.1 妥善固定EN置管 妥善固定鼻胃、鼻肠管，防止滑脱移动、盘绕扭曲。每日输注前后，均以温盐水或温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，保证营养液合适的温度，夏季室温下直接输入，冬季可用加热器加热后输入。
3.5.2 保持管道畅通 如遇输液泵报警，原因可能为管道堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴空、电源不足等，应排除报警原因，使输注通畅。本组有1例管道堵塞，经用温盐水20 ml注入后畅通。
3.5.3 观察有无消化道反应 如恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻等并发症的发生。本组有1例发生呕吐现象，有2例发生腹泻现象，经减慢滴速、加热输入后症状消失。
3.5.4 熟练掌握输注营养液的方法 按计划设置营养液输入量、速度，保证肠内营养液按时完成，正确记录24 h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量的变化。
3.5.5 定期检查肝肾功能及白蛋白的变化 准确留取24 h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。
3.5.6 健康教育 对于健康知识缺乏的患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，从生理心理给予支持。
总之，早期肠内营养可以充分利用有效的肠道功能，防止肠黏膜萎缩，通过有效的临床观察和护理，显著改善腹部手术患者的营养状态，提高患者的免疫功能，促进胃肠功能的恢复，减少并发症的发生，减少费用及住院日，临床应用将日益广泛。
【参考文献】
1 胡元龙，杨传永，胡辉，等.胃肠术后早期肠内营养治疗246例报告.临床外科杂志，2001，9（3）：144-146.
2 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来.中国实用外科杂志，2000，20（1）：7-8.
3 Braga M，Gianottil，Vjgnal A，et al.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients.Nutrition，1998，14：831-832.
4 Shaw Stiffek TA，Zarny LA，Pleban WE，et al.Effect of nutrition status and other factors on length of hospital stay after major gascrointestind surgery.Nutrition，1993，5：140.
5 Moore EE，Jones TN.Benefirs of immediate jejunoscomy feeding after major abdominal crauma-a prospective randomised study.J Trauma，1986，26：874.
作者单位：200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院