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【摘要】 目的 分析护理缺陷发生的原因，提出应对措施。方法 对2005年1月～2006年12月本院临床各科上报护理部的25起护理缺陷，从缺陷发生的内容、原因、人员情况、发生时间等进行分析。结果 在25起护理缺陷中，人员因素是主要因素，占72%；技术因素占12%；管理因素占16%。5年以下护士是发生护理缺陷的高危人群，占40%。低年资护士占60%。高发时间是夜班占60%。结论 加强护理人员素质教育是防范护理缺陷的重要环节，只有不断提高护士的整体素质，才能降低护理缺陷的发生。
【关键词】 护理缺陷；原因；防范措施
Analysis of 25 cases of nursing defect and prevention measures
ZHANG Yu-lin.Department of nursing administration，Pinggu district hospital，Beijing，101200，China
［Abstract］ Objective To analyze the causes of nursing defect and make prevention measures.Methods 25 cases of nursing defect from January 2005 to December 2006 were analyzed through several aspects: content of defect、causes、state of related nurses and time.Results Among 25 cases of nursing defect，personal factor is the main one（72%），the other two factors are technical factor（12%） and managing factor（14%）.The nurses less than 5 years experience are more prone to have nursing defect（40%），the incident time is night shift.Conclusion Strengthening nurse education is the important point to prevent nursing defect.
［Key words］ nursing defect;cause;prevention measure
护理缺陷是指在护理工作中，因工作责任心不强、粗心大意、不按规章制度办理或技术问题而发生错误的护理操作，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重后果［1］。护理缺陷的发生严重影响护理质量，甚至影响医院声誉，因此，采取有效的防范措施防止护理缺陷发生，是护理管理工作者的重要的工作内容。现回顾分析本院25起护理缺陷发生原因，为制定防范措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2006年12月本院临床各科上报护理部的25起护理缺陷为资料。
1.2 方法 （1）对25起护理缺陷进行分类，并从技术因素、人员因素、管理因素等方面做原因分析。技术因素是指护理人员技术水平低、经验不足、所造成的护理缺陷；人员因素指护理人员素质或数量方面的原因（如：责任心不强，违反操作规程）不能满足工作的基本需要给患者造成的不安全影响；管理方面因素是指由于管理制度建立的不足，制度实施和监督力度不够，业务培训不到位，设备物资管理不善，职业道德教育薄弱等组织管理因素［2］。（2）对发生护理缺陷的责任人作一般情况分析，包括责任人的年龄、工作年限、学历、职称。
2 结果
见表1～4。表1 护理缺陷的内容表2 护理缺陷的原因分布表3 护理缺陷发生的时间分布 表4 责任人的一般情况
3 讨论
3.1 发生缺陷的原因
3.1.1 违反护理操作常规导致的缺陷 此类缺陷发生率为最高。护理操作规程是在长期的实践中逐渐形成和完善的，是维系护理质量保证的关键，部分护士未认真执行三查七对制度，在护理时，精力不集中，受习惯性思想的影响，没有认真按操作常规要求做，如：发药、输液时未核对姓名、床号，甚至于将相邻床号患者的药物弄颠倒，在工作繁忙、环境嘈杂时，没有核对清楚，也是出错的因素之一。
3.1.2 责任心不强而致缺陷的发生 护理工作是一项高风险的行为，需要操作人员具有高度的责任心和风险意识，特别是新《医疗事故处理条例》颁布后，给医疗工作者提供法律保证的同时，也增加了这一特殊服务行业的风险。这要求护理人员不断学习专业知识的同时，也要学习相关的法律知识。有的护理人员思想麻痹大意，缺乏自我保护意识［3］。
3.1.3 技术因素 年轻护士参加工作时间短，对专业知识掌握不熟悉，经验不足，导致护理缺陷发生。
3.1.4 管理因素 制度执行不严（特别是交接班制度，查对制度），人员培训不到位，电脑系统出现问题等管理因素也是护理缺陷的原因之一。
3.2 缺陷发生的高发时段 从表3可以看出，25起护理缺陷发生在夜班15起，明显高于白班。
3.3 缺陷发生的高发人群 从表4可以看出，缺陷的高发人群为低年资护士，发生15人次，占60%，年轻护士参加工作时间短，经验不足，在学校学到的知识与临床实际操作有一定的差距，理论与实践脱节，年轻护士应对和处理问题的能力有限，与患者沟通及观察病情能力欠缺。其次，年轻护士缺乏耐心和细心，良好的工作习惯未形成，对患者病情治疗情况用药情况不了解，导致护理缺陷，影响护理质量。
4 防范措施
4.1 进行护理安全教育 培训护士防范的意识和能力，举办各种形式的学习班，分不同层次、不同人员进行护理安全教育，用实际案例分析、教育护士、引导护士，使护士明白，工作不认真负责，就会发生护理缺陷，就会触犯法律，使每位护理人员对自己的行为负责，对患者负责。坚持每季度召开护理安全分析会，由发生缺陷的科室护士长汇报本科护理缺陷情况，总结护理缺陷的经验教训，让其他科室引以为戒，不再发生同类错误，警钟长鸣。
4.2 发挥信息安全员的作用，质量持续改进 我们每月分析护理过程和环节，评价、监测护理管理的可行性和有效性，寻找本科存在的各种安全隐患，上报护理部，护理部与科室一道认真查找原因，采取相应的对策。把问题处理在萌芽状态。
4.3 制定操作流程及完成培训计划 根据临床需要不断改进完善各种操作流程，做到切实可行，对新护士进行上岗前培训、考核，对护理人员进行分层培训。
4.4 加强管理 护理部根据医院人员实际情况，合理调配护理人员，护士长排班时注意新老搭配，能力强弱搭配，提倡弹性排班，随机增减护士班次，加强高峰期护理人员力量，夜班根据需要安排双值班，保证护理人员合理利用。注重护理护理工作各环节质量控制，对发生的问题进行追踪质量控制，保证护理质量。
4.5 协调好护理工作与相关科室部门的工作 完善护理支持系统，护理部协调好与其他科室的关系，及时解决如药品、器械设备、物品等存在的问题，以减少护理人员的非护理时数，让护士全身心投入到护理工作中。
【参考文献】
1 王立娟，李海霞.护理差错原因分析与防范措施的研究进展.现代护理，2004，10（3）：258.
2 左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考.中华护理杂志，2004，39（3）:191.
3 占建华.从举证倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003，38（5）:350.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院护理部