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【摘要】 腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，本文为探讨腰椎间盘突出症围术期的护理要点，总结了腰椎间盘突出症手术患者100例，坚持循证护理原则，根据患者不同病情给予不同的护理措施，术前护理着重对患者全身情况的评估、心理护理、大小便护理及皮肤准备，术后注意用药、胃肠道等的护理。因护理得当，得到患者的肯定。
【关键词】 腰椎间盘突出症；围术期；循证；护理
腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，由于椎间盘组织退化或外伤造成椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根，导致患侧下肢放射性疼痛和神经功能障碍症状［1］。传统的治疗方法是根据具体病例分别选用非手术治疗或手术治疗，本文主要探讨腰椎间盘突出症围术期的护理。常德市第一中医院骨科2001年6月～2006年3月共收治腰椎间盘突出症手术患者100例，现将骨科腰椎间盘突出症围术期的护理及康复锻炼总结如下。
1 临床资料
本组患者100例，男62例，女38例；年龄30～65岁；L4～5椎间盘突出者29例，L4～5和L5～S1椎间盘突出者23例，L5～S1椎间盘突出者30例，其他椎间盘突出8例。腰椎间盘突出症合并高血压18例，合并糖尿病13例，合并腰椎滑脱5例，伴腰椎管狭窄22例。急性期以剧烈腰痛和放射性疼痛为主。100例中有81例明显腰痛，疼痛范围以下腰部及腰骶部为主，以持久性的钝痛最为常见，平卧时疼痛减轻。其中16例平卧时亦剧烈疼痛不能缓解，强迫牵引体位。手术方式：全椎板切开减压、间盘髓核摘除术28例，半椎板切开减压、间盘髓核摘除术37例，椎板开窗减压、间盘髓核摘除术16例。
2 护理体会
2.1 坚持循证护理 循证护理是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能考虑患者的价值和意愿。将三者完美结合，拟定出适合患者实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施［2］，循证护理的实施使每个护士善于用脑去思考问题，用眼去观察问题，用心去护理患者。随着循证护理的逐步实施，仅凭经验护理实践无疑将成为历史。正如Cahrynt［3］说当患者骨隆突处受压，皮肤发红，护士还在按摩。促进血液循环这种治疗很普遍，但随着研究进展，按摩压红局部效果彻底相反，按摩皮肤实际上损伤组织，护士必须停止还种实践。所以我们的每一次临床实践都应有科学的研究证据作为指导，循证护理为患者提供个体化服务，循证护理的实施对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求，拟定的护理计划能够充分体现患者的愿望，使其乐意接受并自觉遵从，如腰椎压缩骨折的患者要求2 h整理翻身1次，但对水肿、出汗、高位截瘫的患者不适合，而需30～60 min翻身1次。循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进的模式意义更深远。循证护理模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护理质量的目的。
2.2 术前护理
2.2.1 对患者全身情况的评估 术前对患者全身情况进行评估，判断患者对将进行手术的耐受程度，以指导术前的准备和护理。全面细致地收集病史，认真系统地体格检查和实验室所提供的各种生理指标，综合分析判断，估计患者对手术的耐受力，指定周密的护理计划，有的放矢地做好术前准备，使患者接近生理状态，能保证患者良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保证手术安全进行。对嗜烟者劝其戒烟，防止术后因卧床发生肺部感染。
2.2.2 心理护理 由于患者病程长，症状重，反复发作，经多方治疗效果差，不但影响工作，而且生活不能自理，痛苦不堪，求医心切，但又害怕手术，该类患者对手术效果和安全性存在疑虑。部分患者则对治疗失去信心。因此，护士应经常巡视病房，与患者交谈，给予安慰和必要病情解释，针对患者的不同情况和心理反应，护理人员应详细介绍手术方案、手术程序以及手术成功的病例，解除患者紧张情绪，减轻患者的心理负担，增强战胜疾病的信心，使患者以良好的心理状态配合手术。
2.2.3 大小便护理 为了避免术后长时间卧床、患者无法适应床上大小便现象的出现，术前3天应开始训练患者在床上大小便，训练床上使用大小便器，告知患者1个月后才可下床活动，如术前不练习床上排便，加上术中麻醉及创伤，以及术后因平卧的体位不习惯而影响大小便排泄。术后卧床期间排便将更加困难，若强行下床排便，将会造成严重后果，如脊椎扭伤，切口大出血等。术前晚肥皂水清洁灌肠，以防术后肠胀气。
2.2.4 皮肤准备 在应用传统的皮肤准备方法的基础上，陆续出现了一些新的备皮方法，任何备皮都会造成不同程度的皮肤损伤及细菌移生，尤其是术前1天备皮，可使各种细菌移生现象增加，从而使术后伤口感染几率增多。因此，须注意尽量缩短备皮与手术的间隔时间，必要时可在术前数小时备皮。国外许多医院和我国部分医院已开始用脱毛剂脱毛，优点在于能避免皮肤损伤，患者无痛感，舒适易接受，术后切口感染率明显下降，特别适用于难以备皮的部位和消瘦患者［4］。
2.2.5 腰背肌功能训练 应指导患者进行腰背肌功能训练，使患者能够掌握锻炼方法，有利于术后腰背肌功能训练的顺利进行，有利于患者出院后功能锻炼的继续。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 患者安返病房后，责任护士为其测量体温、脉搏、呼吸、血压，每2 h测1次，并连续记录24 h，术后每15 min巡视1次病房，观察手术切口有无渗血、渗液，有无失血性休克征象。重症患者术前常规备血400 ml，以防术中大量出血，造成失血性休克，影响手术的进行和术后效果。必要时床旁备氧气筒。电动吸痰器等急救器材。如患者出现呼吸困难、缺氧症状，应及时给予持续低流量吸氧，用吸痰器清理呼吸道内分泌物，以保持呼吸道通畅。腰椎间盘突出症患者术后需绝对卧床l周，根据患者伤口出血的情况采取不同的卧位，出血较多者，术后需平卧24 h以压迫伤口，帮助止血，24 h后可取侧卧位。出血较少者，可采取平卧与侧卧位每2 h交替进行的方法，这样，既有利于伤口止血，又能促使伤口如期愈合，防止褥疮。
2.3.2 用药的护理 术后常规使用抗感染、止血、脱水药物对症治疗，严防患者手术切口感染、出血和神经根水肿。观察液体输入过程中有无不良反应。调整好各种液体的输入次序及滴速，以达到最佳的治疗效果，对于术前有糖尿病的患者，术后加用胰岛素静脉滴注或口服降糖药，密切监测尿糖、血糖及患者饮食，控制血糖，防止酮症酸中毒。
2.3.3 胃肠道护理 由于麻醉及手术牵拉，致植物神经功能紊乱导致胃肠蠕动消失，随着术后时间的延长而逐渐恢复，一般术后28～72 h整个肠蠕动恢复正常，开始排便或排气，因此，患者待肛门排气后进半流质饮食，少食多餐，以免导致或加重腹胀。
2.3.4 营养支持 由于手术牵拉，患者在术后12～24 h肠蠕动消失，随着术后时间的延长而逐渐恢复，一般术后48～72 h整个肠蠕动恢复正常，开始排气或排便。因此，嘱患者待排气后进半流质饮食，少食多餐，术后l周内禁饮牛奶及进食含糖量高的食物，以免导致或加重腹胀。指导患者有计划地进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以促进切口愈合。
2.3.5 特殊护理 （1）切口观察：术后24 h严密观察切口疼痛及渗血情况。术后观察患者手术切口引流管是否通畅、有无血肿形成。患者48 h拔掉引流管后，切口内残存的渗血、渗液不能完全被机体吸收，容易形成血肿。责任护士应密切观察患者有无发热，手术切口处有无红肿、胀痛，腰部有无疼痛及其他不适，四肢有无活动障碍及麻木感，如有上述症状及时报告医生。若切口渗血多，要及时报告医生更换敷料，若渗液多及出现头痛、恶心等情况，可能为脑脊液外漏，应立即报告医生，适当抬高床尾。本组无一例出现切口大出血及脑脊液漏。（2）负压引流管护理：术后切口处放置负压引流管，及时排出渗血、渗液，减轻神经根水肿及椎管内硬脊膜压力，密切观察引流管是否通畅，并认真记录引流量的多少、颜色、性状，及时报告医生，根据记录的情况确定拔管时间。妥善固定切口引流管，严防脱出、扭曲、受压。注意引流液颜色、性状及液量。如引流出过多的血性液可能为切口有活动性出血。而引流过少则可能是引流管扭曲、受压或脱出。总引流量为20～100 ml，一般术后24～48 h拔掉引流管。（3）导尿管护理：为了手术能顺利进行，预防术后患者麻醉未消失前尿潴留，术前应行留置导尿，术后记录患者24 h尿量，连续记录3天，以利于医生了解患者肾功能情况，为调整治疗方案提供依据，特别是对肾功能不全、单侧肾脏摘除的患者尤为重要。留置尿管期间，每日1次膀胱冲洗，保持尿管通畅，及时清理尿液，防止逆行感染。一般尿管2～3天后拔掉。
2.4 并发症的预防
2.4.1 预防、及早发现血肿的护理 后路手术病例常可发生程度不同的血肿，少量者可逐渐吸收，量多则势必影响近期及远期效果。有学者报道过因血肿压迫致瘫的病例。因此，一旦发现血肿加重，应立即采取措施。一般术后3～6 h为血肿高发时间，因此应仔细观察患者双下肢、马鞍区和会阴部的感觉，肌力及运动，注意小便是否通畅。协助翻身时，动作要轻柔，不宜过于频繁，以减少活动性出血。保持引流通畅，引流管拔除后继续观察24 h，防止继发性出血。
2.4.2 预防褥疮 术后患者体位受限，不能自主翻身，术后6 h可按脊柱骨折翻身法翻身，每隔2～3 h翻身1次。翻身方法：手心向上，五指分开平放于患者手术切口的上、下部位，双手同时用力，使患者的躯干整体翻至对侧。嘱患者切勿自己移动身体，防止手术切口损伤及坠床，每日翻身4～6次，并用75％乙醇按摩受压部位，每日2次，每次15 min，保持床单干燥、平整。对明显消瘦的患者，骶尾部应垫海绵垫或棉圈，以减轻局部压力；对肥胖患者因局部压力过重，可垫软枕，并经常按摩受压部位。
2.4.3 防止下肢肌肉萎缩 手术3天后，责任护士指导患者做直腿抬高及双足背伸、跖屈功能锻炼，每日200次，逐日增加。根据手术方式不同而确定下地功能锻炼的时间，一般开窗术后2周，半板术后3周，全板术后4～5周。必要时行双下肢按摩，防止长期卧床造成下肢肌肉萎缩。
2.4.4 预防便秘 由于长时间卧床、术后伤口疼痛及床上排便不习惯等原因，患者均易形成便秘。预防便秘关键在于做好饮食结构及成分的调整。嘱其多饮水，多食高热量、高蛋白、高纤维素及富含多种维生素的食物。术后3天内少食或不食甜食。排便时先侧卧，放好便盆后再协助其仰卧在便盆上，然后垫起双腿使其舒适，利于排便。对已形成便秘者，可用开塞露或肥皂水灌肠，协助排便。
2.5 功能锻炼 向患者宣传功能锻炼的重要意义，讲解传授正确的锻炼方法。使患者能正确认识“动”与“静”、“练”与“养”的关系，能自觉进行锻炼。术后早期卧床期间应坚持四肢主动或被动活动。术后麻醉消失后即应在镇痛药物的应用配合下协助患者做直腿抬高，初次由30°开始，1～2次/d，逐日加大抬腿幅度，第3天后鼓励患者主动直腿抬高，并在护理人员协助下做压膝压髋屈踝等被动活动。对下肢麻木肌肉萎缩患者，给予肌肉推拿按摩、电疗仪刺激等以促进神经肌肉功能恢复。由于下肢屈伸活动牵拉神经根，使其有1 cm范围的移动，可防止神经根粘连。直腿抬高时如出现下肢放射痛明显，不要强行锻炼，改1周后进行，以免导致神经根水肿加重。同时要做扩胸、深呼吸活动以预防肺部并发症；腹部按摩以增强腹肌肌力、减少腹胀、便秘、尿潴留发生。术后1周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力、增强脊柱稳定性。腰背肌功能锻炼时，应严格掌握锻炼强度和时间，遵循循序渐进、持之以恒的原则。方法有两种：（1）飞燕点水法：患者俯卧于床上，两上肢向后伸，抬头、挺胸，使头、胸及两上肢离开床面，两腿伸直向后上抬起，离开床面，可交替进行，也可同时进行，然后让患者双下肢、头、颈、胸同时抬起，两上肢后伸，腹部着床为支撑点，身体为弓形如飞燕点水姿势。（2）俯卧锻炼法：①五点支撑法。仰卧位，患者头、双足、双肘为支撑点，使背、腰、臀向上抬起，悬空后伸；②三点支撑法。仰卧位，双手放于胸前，用头顶及双足支撑身体，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力后伸。三点支撑法难度大，需2周后开始练习。
2.6 出院指导
2.6.1 卧硬板床指导 指导患者出院后继续卧硬板床休息1个月。
2.6.2 离床锻炼 早期下床活动，可明显改善心肺功能，增进胃肠功能，提高生活自理能力，减少因长期卧床带来的一系列并发症等。下床活动的前提应在医生允许、腰围保护下使腰部制动，制动时间为2～6周，根据患者的情况、手术特点、指定相应的康复计划，开始进行力所能及的脊柱屈、侧翻活动。而后有计划地进行腹肌、腰背肌功能锻炼，循序渐进，坚持不懈。因为良好的肌肉功能不仅增强体质，而且可以代偿轻度的骨、韧带切除造成的不稳定倾向，缓解术后腰部酸胀、乏力等不适症状［5］。
2.6.3 保证正确姿势的指导 术后1周至半年内下床活动应系腰围。指导患者站立时挺胸，脊背挺直，收缩小腹；坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面：仰卧时，双膝下置一软枕；拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体；取高处物体时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用双侧上肢支撑床铺，使上半身在平直状态下起床；此外，半年内禁止脊椎弯曲扭转，提重物等活动。
2.6.4 继续腰背肌功能锻炼指导 指导患者根据自己体力，在原来锻炼的基础上，增加锻炼的强度，如飞燕法，五点法，做到循序渐进、持之以恒。同时医护人员每1～2个月随访1次，及时了解病人康复锻炼过程中出现的问题，及时给以指导并调整训练计划。
【参考文献】
1 赵长庚，白巍，郝国严，等.1967例腰椎突出症术后远期疗效分析.颈腰痛杂志，1999,20（2）:97.
2 毛红其.高等护理专业开展循证护理教育的实践与思考.国外医学·护理学分册，2005，24（1）：41.
3 Cathryn D.Traditional methods cone under-Scenting as health care professionals base mot clinical procedures on evidence based practice.Nurse Work Online，2001，26（11）：2-7.
4 冯惠荣.应用高新技术患者的护理.山西护理杂志，1999，13（3）：123-124.
5 戴守达，董小雄，架修荣,等.老年人腰椎间盘突出症围术期护理.颈腰痛杂志，2003，24（4）：216-218.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：415000 湖南常德，常德市第一中医院