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【摘要】 目的 探讨和总结急性脑卒中患者并发应激性溃疡的病情观察和护理。方法 对132例急性脑卒中并发应激性溃疡患者进行细致的病情观察和精心护理，同时加强心理指导。结果 132例患者均治疗成功，避免再次出血和减少并发症。结论 通过加强对急性脑卒中并发应激性溃疡患者的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化并作出相应的处理措施，使患者康复快，治疗效果好，提高生活质量。
【关键词】 脑血管意外 应激性溃疡 护理
应激性溃疡是指患者在遭受各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。据内镜检查，重伤重病时应激性溃疡发病率相当高，一般估计为75%～100%［1］。应激性溃疡是急性脑卒中患者常见的严重并发症之一，往往会加重原发病情。2005年2月～2007年7月我院神经内科共收治急性脑卒中合并应激性溃疡患者132例，通过及时诊治和精心护理，取得了较为满意的效果。现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 132例均为2005年2月～2007年7月在南京医科大学脑科医院神经内科住院治疗的急性脑卒中患者，男84例，女46例；年龄最大84岁，最小45岁，平均62岁。其中急性脑出血78例，急性脑梗死54例，全部患者均经CT或MRI扫描确诊，既往无消化性溃疡病史。
1.2 观察方法
1.2.1 以观察到显性出血为判断标准 抽吸出胃液及呕吐物颜色呈咖啡色、呕血或黑便、潜血（OB）试验阳性，三项中任何一项均提示应激性溃疡。对所有重症急性脑卒中患者，于发病12～24 h内给予留置胃管，观察胃内容物的颜色、性状、量，并作OB试验和胃液pH值测定。OB试验弱阳性或胃液pH值＜3.5时，提示有出血的危险［2］。
1.2.2 病情观察 （1）密切观察患者的意识、面色、血压、瞳孔对光反射等生命体征的变化，每30～60 min记录1次，必要时进行心电监护。（2）严密观察胃液和粪便的性状、颜色、量及四肢循环情况。（3）注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾衰竭，故要准确记录24 h出入量。（4）若出现面色苍白、躁动、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降、尿量减少、呕血便血等症状，应立即报告医生送检呕吐物或大便作潜血试验，并给予保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通道等护理措施，随时作好抢救措施。
2 结果
132例急性脑卒中患者经积极给予吸氧、脱水降颅压、止血、制酸、黏膜保护等对症症支持治疗，应激性溃疡均愈，出血2～8天停止，无一例因溃疡出血不止而加重病情或死亡。
3 护理措施
3.1 加强基础护理 （1）绝对卧床休息，保持安静，尽可能避免搬动及一切非急需的检查。（2）保持室内空气新鲜，开窗通风，保持环境清洁。（3）保持呼吸道通畅，松开衣领，取下义齿，使患者头偏向一侧以利于自行排出呕吐物，必要时利用吸痰器及时吸出口腔分泌物及呕吐物，定时翻身扣背以防发生吸入性肺炎。（4）备好氧气，必要时持续氧气吸入。（5）保持口腔清洁，每日做好口腔护理2～3次，留置胃管者，每日用生理盐水清洗2次，并用石蜡油保护鼻黏膜。（6）解黑便者，每次便后及时用温水洗净，保持肛周皮肤清洁干燥，及时更换污染衣裤、被褥等，保持床单平整、清洁。（7）严密观察患者生命体征变化，如有血压下降、心率加快、尿量减少、呼吸增快等变化应及时通知医生处理。
3.2 留置胃管护理 根据病情需要留置胃管。对于留置胃管的患者，要做好胃管的护理。（1）插胃管时动作轻柔，特别是有意识障碍的患者，在插胃管时容易引起反射性脑血管扩张，引起脑出血患者的再出血［3］。选择胃管型号要恰当，我科采用的是德国费森尤斯卡比公司生产的聚氨酯材料制成的经鼻喂养管，长100 cm，直径为4.5 mm,最长可保留42天，可避免反复插管带来的机械性损伤。（2）每次鼻饲流质时，及时抽吸胃液观察其颜色，监测胃液pH值，留取胃液送检，以便及时发现异常及时处理。（3）宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200 ml以内，据胃肠研究提示，胃属容量适应性空腔脏器，如在短期内胃容量急剧增加或受到冲击，很容易发生痉挛性收缩，而引发再出血［4］。因此，在制作营养液时应将肉类、蛋、蔬菜类食物充分搅碎、过滤，按＜25 ml/min的速度均匀注入，国外的一项研究显示，采取胃管内持续注入方式可以使机体更好的耐受，并且更容易达到营养均衡的目的［5］。（4）鼻饲前将患者床头抬高40°～45°，进餐后30～60 min再放下床头。平卧位易引起食物反流，平卧的时间越长，误吸的发生率越高［6］。（5）经气管切开或气管插管的患者，在鼻饲前予以翻身，彻底吸净痰液；鼻饲时头偏向一侧；鼻饲后30 min内不应予以翻身或进行其他操作，及时清除患者口腔内的分泌物，做好口腔护理。
3.3 药物止血的护理 （1）静脉输液：建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等。治疗中应避免快速大量扩容导致急性肺水肿，对老年人及原有心脏病患者尤应注意。（2）药物止血：一旦发生应激性溃疡，准确及时地给予止血药物及制酸剂，如立止血、洛赛克（奥美拉唑）等，还可以应用去甲肾上腺素液、凝血酶等。（3）放置胃管引流及冲洗：抽吸胃液并用冷盐水反复冲洗，待抽出液较清亮为止，然后由胃管内注入按去甲肾上腺素8 mg+生理盐水100 ml比例的稀释液，每次20 ml，可重复使用。以上处理可以消除胃内的血凝块，减轻胃胀，使胃壁血管收缩，血流减慢，血液黏度增加，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血的目的，同时还可降低神经末梢的敏感性，减轻胃酸对破裂血管局部刺激引起的疼痛。
3.4 饮食护理 出血期禁食，出血停止24～48 h后，开始遵医嘱进流质饮食，待病情好转后改半流质或无渣饮食，逐渐过渡到普通饮食。对早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤等，禁食辛辣刺激性食物，如咖啡、红茶等。我科还选择荷兰Nutricia公司生产的肠内高能营养多聚合剂、肠内营养混悬液“能全力”进行鼻饲，每天500 ml。采用持续鼻饲模式，用静脉输液泵将营养素在24 h内持续注入胃内，并使用加热装置保持营养液温度在38 ℃～40 ℃。及时向家属及神志转清患者做好解释工作，早期给予合理的肠内营养，可通过有效增加胃黏膜的能量储备，来实现保护胃黏膜［7］。每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无潴留、再出血，鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅；床头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸。同时早期限制钠盐的摄入，以减少水钠潴留，防止加重脑水肿。
3.5 心理护理 对部分神志尚清醒的急性脑卒中患者因并发应激性溃疡由于突然呕血及黑便等，易产生恐惧、焦虑的情绪，而加重病情。因此，我们要做好患者及家属的心理护理，关心体贴患者，科学地解释疾病与情绪的关系，详细讲解各种治疗措施、注意事项以及指导如何配合治疗和护理，使患者消除不良的心理因素，稳定情绪，增强信心，建立良好的护患关系，使患者主动配合，从而促进康复，提高生活质量。
总之，急性脑卒中并发应激性溃疡采取及时有效的抢救和处理，是十分关键的。根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液的速度，注意观察患者胃液及大便的性质、量等，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的护理。特别是要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以，对急性脑卒中并发应激性溃疡患者的有效治疗措施、认真细致的病情观察和精心的护理，可以提高治疗的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
（志谢：本文承南京医科大学教授、南京脑科医院护理部主任屠丽君主任护师审阅并提出诸多意见，谨致以衷心的感谢！）
【参考文献】
1 金惠铭，王建枝.病理生理学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，154.
2 李允美，纪淑琴，庄玉珍.根据胃液PH值应用抑酸剂对重症患者应激性溃疡的预防作用.山东医药，2005，45（12）：57.
3 王立.脑出血患者应激性溃疡出血的护理.咸宁学院学报：医学版，2007，21（2）：176-177.
4 Aviv JE.Effects of aging on sensitivity of the pharyngeal and supraglottic areas.Am J Med,1997,103（5A）:74-76.
5 Rhoney DH,Parker D Jr,Formea CM,et al.Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients.Neurol Res,2002,24（6）:613-620.
6 程艳爽，王建荣，马燕兰.鼻饲体位与方式对创伤昏迷病人胃内容物反流及误吸的影响.护理研究，2006，20（8）：1992-1995.
7 高英丽，朱京慈.早期肠内营养对重型颅脑损伤后大鼠胃粘膜能量合成的影响.中国实用护理杂志，2005，21（12）：57-58.
作者单位：210029 江苏南京，南京医科大学脑科医院神经内科17区