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【摘要】 我科收治1例特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者，行腹腔镜脾切除术（LS）后发生肾上腺危象，经过积极抢救治疗和精心护理，使患者转危为安，术后8天治愈出院。
【关键词】 血小板减少性紫癜 特发性 肾上腺危象
肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状,如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。
1 病历摘要
患者，男，17岁，反复鼻出血，牙龈出血，全身皮肤散在出血点5年，行骨髓穿刺诊断为ITP，5年间一直在家中进行药物治疗，但效果不明显,于2005年6月28日住血液内科治疗。内科予口服强的松20 mg，每日3次，治疗10天，查血常规示血小板无明显升高，上述症状反复出现，为进一步治疗转来我科要求手术治疗。来我科后积极行术前准备（给予NS+丙种球蛋白20 g，每日1次静脉滴注，以提高血小板，口服强的松减量为10 mg，每日3次），于2005年7月11日在全麻下行LS，术后6 h突发肾上腺危象，经过及时有效的抢救治疗和精心护理，患者转危为安，于2005年7月19日治愈出院。
2 抢救护理措施
术后6 h患者突然出现胸闷、憋气、口唇苍白，血压下降至72/56 mm Hg，心率139次/min，考虑为低血容量性休克，立即加快输液速度，予缩合葡萄糖氯化钠注射液500 ml快速静点，同时给予吸氧3 L/min，10 min后患者主诉憋气好转，测血压为117/71 mm Hg,脉搏为124次/min。术后8 h，患者又突然出现意识丧失，呼之不应，口唇苍白，四肢末梢凉，测体温36.8 ℃，血压73/45 mm Hg，心率190次/min，确诊为ITP行LS术后并发肾上腺危象，立即建立3条静脉通路，一条输压积红细胞及新鲜冰冻血浆以扩充血容量，第二条用5%葡萄糖250 ml＋氢化可的松100 mg q 8 h静点，第三条静脉通路给予升压药维持血压。患者15 min后意识恢复，呼之能应，末梢皮温转暖。同时抽血急查血糖、电解质、二氧化碳结合力、血气分析等，掌握各项生化指标的动态变化，并积极对症处理，给予心电监测及生命体征监测，术后36 h患者心率逐渐降至110次/min，停用升压药，血压维持在108～124/60～72 mm Hg，呼吸平稳，神志清楚，直至治愈出院。
3 护理体会
此患者为ITP患者，因保守治疗无效而行LS，患者术前曾长期大剂量服用糖皮质激素，从而抑制了下丘脑—垂体前叶功能，促肾上腺激素分泌不足，使肾上腺皮质萎缩，功能不全。虽然术前、术中补充氢化可的松，但正常人的肾上腺皮质每日要分泌氢化可的松约20 mg，若患者遇到诸如手术、创伤、严重感染等应激状态时，肾上腺能够显著地增加氢化可的松的输出量（可达基础量的10倍）［1］，因此患者也就蕴藏着发生肾上腺危象的可能。肾上腺危象的主要特征是持续低血压、心动过速、呼吸困难，故术后患者应进监护室，由专人守护，行床旁监护，建立重症记录，每15 min观察记录生命体征1次，发现问题及时通知医生采取有效的抢救措施。
此例患者初始误诊为低血容量性休克（术后出血所致），经第一次扩容后，虽然血压有所回升、脉搏下降、症状缓解，但第二次又出现休克症状，且病情继续恶化，方诊断为ITP患者行LS术后发生肾上腺危象。因此护士应密切观察患者切口敷料有无渗血，观察腹腔引流管是否通畅，有无扭曲、脱落，准确纪录引流液的性质及量，必要时每小时纪录一次引流量，以判定有无活动性出血。同时应重视患者主诉，观察腹部情况，以鉴别出血性休克的发生，使医生能及时做出判断，制定正确的抢救措施，以免延误抢救。
抢救患者时，医护配合要配合默契。护理人员应知识全面，专业技术娴熟，反应敏捷沉着，一旦发生肾上腺危象，密切配合医生抢救，建立2条以上的静脉通路，遵医嘱制定输液计划，准确及时给药并认真做好记录。
加强心理护理，关心体贴患者。发生肾上腺危象时，患者恐惧，有濒死感，护士应沉着、镇静，给予患者精神安慰，稳定其情绪，说明意志与情绪对治愈疾病的能动作用，增强其信心。病情许可时，进行健康教育，加强饮食护理，术后应禁食，经静脉补充营养，肠蠕动功能恢复后，可少量多餐，并执行腹部手术后饮食指导，保证营养供给。患者出院时，嘱其遵医嘱按时、按量准确服药，并按时复查。
加强基础护理，预防并发症的发生。禁食期间每日口腔护理2次，鼓励患者做深呼吸，协助翻身拍背。给予会阴部护理，尿道口每日用碘伏棉球擦拭2次。保持床单的整洁及身体清洁卫生，增强抗病能力，使其早日康复。
作者单位：5093682 河北保定，河北大学附属医院普外科