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【摘要】 目的 总结小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术围术期的护理方法。方法 回顾性总结小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术的护理经验，并随访观察其疗效。结果 近５年来共494例患儿实施腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术，效果良好，无复发及严重手术并发症出现。结论 小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术是现代腹股沟疝的重要选择，腹腔镜下疝囊颈高位结扎术，具有手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠，能及时发现对侧隐匿疝；手术时间短，术后恢复快，无瘢痕、美容效果好等优点，深受广大患者的欢迎，是治疗腹股沟疝尤其是双侧腹股沟疝的较佳选择；而良好的术前准备和精心、细致的术后护理是该手术得以顺利开展的必要支持和重要保证。
【关键词】 腹腔镜 腹股沟疝 护理
腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术因其美容效果明显、安全、微创、恢复快等优点，得以迅速发展。2001年4月～2006年2月，我院494例患儿施行了腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，494例全部手术成功，疗效满意。良好的术前准备和精心、细致的术后护理，是治疗成功的重要支持和保证，本组无一例患者出现重大并发症。现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 494例中男419例、女75例，年龄2个月～14岁，平均4.9岁。左侧223例、右侧172例、双侧92例（术中发现42例），均为可复性斜疝。
1.2 方法 术前一天禁吃甜食及其他易产气的食物，术前禁食8～12 h，进手术室前排空膀胱。采用氯胺酮静脉麻醉可完全满足手术需要，也可采用气管插管麻醉。较大患儿采用连续硬膜外麻醉，附加基础强化麻醉。脐部切口0.5 cm，插入气腹针造CO2气腹，腹压维持在0.53～0.80 kPa,此孔放套管做观察孔。疝同侧下腹部沿皮纹方向切一0.25 cm小口放入套管做辅助操作孔。在腹腔镜指引下，找到内环口在体表12点的投影位置，在该处刺0.2 cm小口，用特制带线钩针带一根7号丝线由小口刺入，线尾留在体外，带线针刺入到内环口腹膜前的12点处，在腹膜外紧贴腹膜绕内环口的一侧行至6点处，针刺入腹膜腔，将线的另一头留置于腹腔内，然后退针，空针再从疝内环口腹膜前的12点处绕行内环口的另一半至6点处出针进入腹腔，钩住留在腹腔内的缝线带出体外，将线收紧打结，线结埋藏于皮下。观察内环口关闭是否满意，同时注意另一侧是否存在隐匿性疝，之后解除气腹，粘贴伤口结束手术。
2 结果
随访术后近5年，494例患儿均手术效果满意，恢复良好。３～４天出院，平均住院3.2天，3～6个月复查无复发及并发症出现。
３ 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者及家属术前对手术多有焦虑和恐惧心理，术前的心理护理非常必要，所以我们要向患儿家属详细讲解此手术的安全性、先进性和优越性特点，说明腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高的优点；并介绍关键的手术步骤，展示以往病例图片，同时可以介绍同病区的成功案例，使患儿及家属产生信任感，建立良好的护患关系，消除患儿及家属心中的忧虑，以良好的心态迎接手术。
3.1.2 术前皮肤准备 除做好常规的术前准备外，责任护士应加强皮肤准备。因脐部为腹腔镜手术必经之处，其感染率较其他部位高，因此要彻底清洁，可先用棉签蘸双氧水或软皂液浸泡脐窝5 min，然后用清水反复清洗，再用碘伏棉签消毒两次。避免用松节油，减少术后脐部切口渗血、渗液、红肿现象发生［1］。清洁脐部时注意动作轻柔，用力适当，以免造成患儿皮肤破损而影响手术。
3.1.3 胃肠道准备 术前晚流质饮食，以清淡易消化食物为主，避免产气类食物，以防引起术后肠胀气，术前禁食8 h，禁水6 h，避免术中呕吐引起误吸导致窒息。
3.1.4 其他准备 术前应向患儿家属讲清预防感冒、便秘的重要性，嘱术前注意患儿保暖避免着凉，避免到人群密集场所，减少感染机会。术前晚调整好患儿心理状态，保证充足睡眠，如有哭闹或烦躁不安可用镇静剂，术前协助麻醉师予麻醉前用药。
3.2 术中护理 （1）手术室护士术前术后必须进行访视，术前应了解患儿的病情，患儿及家长的心理状态，对家长介绍手术经过、手术室的环境，手术后24 h内应到病房了解患者的伤口情况、生命体征、主诉以及大小便情况等的变化。（2）麻醉成功后监护心电和血氧饱和度，建立静脉通道；在造气腹过程中，严密观察腹内压、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，若有明显异常且难以处理，立即解除气腹，本组资料中有1例在拔出气腹针过程中出现出血，事后分析原因可能是气腹压力过高所致。
3.3 术后护理
3.3.1 体位与饮食 全麻术后未完全清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，肩下垫一软垫，保持呼吸通畅，避免麻醉药物引起恶心与呕吐导致窒息，呕吐时注意用手按压伤口减轻腹压增高对伤口的影响，术日予平卧位，次日可水平位抱起，尽量不采取直立位。麻醉清醒6 h后可进流质饮食，术后第一天可进半流质或普通饮食，宜给予营养丰富易消化的食物，多吃水果，促进愈合。术后24 h可离床轻微活动。
3.3.2 观察生命体征 术后返回病房，了解术中情况，呼唤患儿姓名、观察其清醒程度、予心电监护、严密观察体温、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度和神志、表情等变化。每30 min测量生命体征直至平稳，如波动范围较大应床边监护，注意腹围有无增大和腹腔内出血的倾向，及时报告医生。
3.3.3 保暖 由于术中暴露及术中腹腔内CO2气体过量置换可导致体温下降［２］，术后应严密观察患儿体温，注意保暖。
3.3.4 吸氧 腹腔镜小儿疝囊高位结扎术常用CO2气腹，由于小儿腹膜吸收CO2能力较成人强，加上长时间胃肠禁食易造成高碳酸血症由CO2可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，术后常规吸氧，氧流量为3～5 L/min、2～3 h,以提高动脉血氧分压，促进CO2的排出，防止由于人工CO2气腹造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血症［３］。
3.3.5 术后穿刺孔的观察及护理 患儿回病房后，护士应查看脐孔和腹部穿刺孔伤口，观察有无渗血、有无大网膜及肠管脱出，若有渗血多者及时报告医生处理。
3.3.6 腹部体征 观察腹胀、腹痛、阴囊、肛门排气及腹部小切口渗液的情况。术后如患儿哭闹不止，可引起腹压增高、腹胀，要及时查看是切口疼痛还是饥饿所致，查明原因后报告医生及时处理。
４ 并发症的观察与预防
4.1 气腹并发症 小儿腹腔镜手术常采用CO2制造气腹，由于小儿腹壁薄弱，CO2气体容易通过穿刺部位进入皮下，导致胸部、腹部、会阴部等部位明显肿胀及皮下气肿。轻度的皮下气肿通常可于２～３天内自行吸收，严重的皮下气肿如胸部气肿，可限制胸部运动，影响呼吸。因此，术前应注意心肺功能状况，术中应尽量降低腹腔内CO2压力，腹内压以1.33～1.60 kPa为宜。另外，实施气腹时减缓CO2注入速度及缩短手术时间，可预防气腹并发症的发生。术后应仔细观察呼吸节律、频率及呼吸深度、皮下有无气肿及气肿的范围大小，发现问题及时报告医生。CO2气腹可导致肺功能残余气量下降，回心血量减少，出现休克、肩背痛、腹痛、下肢静脉栓塞等并发症，所以术后密切观察腹部阴囊部体征、下肢感觉和运动情况等。同时注意观察有无高碳酸血症及酸中毒表现。
4.2 出血 手术后穿刺孔出血，多因套管拔除时压迫作用消失、包扎牵拉不牢以及患儿麻醉引起烦躁所致。如有穿刺孔出血，应及时更换敷料并压迫止血，效果不佳时可在穿刺处缝合1～2针。
4.3 感染 避免剧烈哭闹，防止上呼吸道感染，避免咳嗽、注意保持大便肠，大便干燥者，予开塞露或缓泻药，小儿排尿时避免污染伤口敷料，浸湿时及时更换，以免引起穿刺孔感染。
5 出院指导
（１）以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，多食蔬菜和水果，预防便秘。（２）注意休息，３个月内勿剧烈运动，进行适当体育锻炼。（３）根据天气变化穿衣，预防感冒。（４）保持切口清洁干燥，如有渗液应及时就诊以及早妥善处理。（５）如有发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，及时就诊。
６ 小结
腹腔镜下疝囊颈高位结扎术，具有手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠，能及时发现对侧隐匿疝；手术时间短，术后恢复快，无瘢痕、美容效果好等优点，深受广大患者和家长的欢迎，是治疗腹股沟疝尤其是双侧腹股沟疝的较佳选择；是一种安全、有效的微创手术方法。而术前良好的准备和良好的心理护理能很好地消除患儿及家属心中的忧虑，从而能积极的配合以后的治疗和护理。术后及时有效的实施护理措施和观察病情可有效地避免各类并发症的发生，从而使患者在最短的时间内达到最好的恢复效果。
【参考文献】
1 杨俏梅，徐鑫芬，林莉莉.2种脐型不同清洁方法对妇科腹腔镜手术患者切口渗血渗液的影响.中国实用护理杂志，2004,20（7）:28-29.
2 贺明惠，朱爱云，樊素芳.92例小儿腹腔镜手术护理体会.山东医药，2003,43（2）:24-25.
3 苏沧桑.腹腔镜手术前后的健康教育.中华当代医学，2005,11（3）:60.
作者单位：528400 广东中山，中山大学附属中山医院、中山市人民医院普外二科