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【摘要】 老年类风湿关节炎（elderly-onset rheumatoid arthritis,EORA）系指60岁以后起病的类风湿关节炎,发病急，病情进展快，由于其临床及老年人自身的特点，对疼痛和药物不良反应的耐受性较差，而心、肺等伴发病较多，往往和其他慢性疾病同时存在，给治疗和护理增加了更大的难度。其次，疾病反复发作，患者经济负担加重，尤其病情严重的患者软骨和骨质破坏时，出现关节畸形和功能障碍，影响生存和生活质量，导致较严重的心理障碍。直接影响老年类风湿关节炎患者的康复和预后，甚至引起严重并发症。所以，预防和缓解老年类风湿关节炎患者心理障碍显得尤为重要。收集我院2002年8月～2006年5月风湿免疫科门诊和住院的首次治疗EORA活动性患者62例，男40例，女22例，年龄60～86岁，平均（68±11）岁，平均病平均病程（6.83±3.59）个月。有16例合并慢性支气管炎、肺气肿，14例合并有高血压、冠心病，8例有糖尿病。实施个体化护理收到良好的效果。
【关键词】 类风湿关节炎 老年 心理护理
老年类风湿关节炎（elderly-onset rheumatoid arthritis,EORA）系指60岁以后起病的类风湿关节炎,由于其临床以及老年人自身的一些特点［1］，例如：男性相对多，发病急，病情进展快，对疼痛和药物不良反应的耐受性较差、心肺伴发病较多；其次，疾病反复发作，患者经济负担加重，尤其，病情严重的患者软骨和骨质破坏时，出现关节畸形和功能障碍，往往导致较严重的心理障碍。而心理障碍会引起体内儿茶酚胺及肾上腺皮质特别是糖皮质激素分泌增加。加拿大生理学家Selye（1950）在他早期的研究中就发现糖皮质激素有抑制抗体形成，减少淋巴细胞和嗜酸性白细胞数目，使机体防御功能下降，直接影响老年类风湿关节炎患者的康复和预后，甚至引起严重并发症。所以预防和缓解老年类风湿关节炎患者心理障碍显得尤为重要。
1 临床资料
1.1 病例资料 收集我院2002年8月～2006年5月风湿免疫科门诊和住院的首次治疗EORA活动性患者62例，男40例，女22例，年龄60～86岁，平均（68±11）岁，平均病程（6.83±3.59）个月。有16例合并慢性支气管炎、肺气肿，14例合并有高血压、冠心病，8例有糖尿病。所有病例均符合美国ACR关于类风湿关节炎的诊断标准（1987）和活动性类风湿关节炎标准。活动性标准（需满足以下4项）：（1）休息时有中等程度疼痛；（2）晨僵至少1 h；（3）3个以上关节肿胀；（4）5个以上关节压痛；（5）ESR或CRP高于正常。关节功能分级:Ⅰ级，胜任日常生活中各项活动；Ⅱ级，生活能自理、工作能胜任，非职业活动受限；Ⅲ级，生活自理，但职业和非职业活动受限；Ⅳ级，生活不能自理，丧失工作能力。
1.2 老年患者的心理特点 （1）抑郁心理；（2）焦虑、恐惧心理；（3）不信任心理；（4）不愿与人交往心理；（5）自卑、厌世心理；（6）孤独及固执心理。
2 EORA患者心理护理
根据患者的心理特点，在药物治疗的同时，应注意疏导、解释、支持等心理治疗，消除或避免各种不良的心理因素，根据患者不同病情不同时期的心理特征综合患者的具体情况，采取不同的心理护理措施，健康教育与实际操作相结合［2，3］。
2.1 初发住院患者的护理 初发住院患者内向孤僻，依赖性强，对疾病缺乏了解和正确认识，入院后普遍感到无所适从，无助和焦虑。对于此类患者应着重做好以下几方面的护理：（1）护士热情接待患者，耐心详细全面介绍住院须知及周围环境，如订饭买饭，微波炉热饭时间，探视及陪护时间，以护士的爱心、热心、关心打动患者令其倍感亲切；以细致、微笑、周全的护理服务感动患者使其增加信任度。（2）向患者介绍床位医生及护士，所患疾病的知识，用药名称、作用及不良反应，常规检查及专科检查项目，使患者逐步认识及了解疾病病程的发展和主要医疗和护理手段［4］，更主动地参与和配合疾病治疗，避免了传统的被动接受治疗的局面。（3）护士为患者介绍本病相关知识，应注意时机的选择，可充分利用晨晚间护理时间，日班巡回病房时间及床边交接班时间，介绍类风湿性关节炎的病因、诱因及防治知识，当班护士还可充分利用下午的特定时间针对不同患者就各自所做检查项目进行重点讲解。（4）评估患者文化知识和心理状态：在62例患者中，文化层次各有不同，但文化层次的高低并不代表其对医学知识的掌握程度，只是在接受教育的能力上有差别，相反，文化层次高的患者较为严重的心理障碍，他们对心理护理的需求更为强烈。因此，针对老年人记忆力减退，反应慢，接受能力弱的情况，并根据年龄、文化层次制订出不同的教育计划及措施，有计划有步骤地反复教育，同时配合心理支持疗法。健康教育和心理护理是整体护理的一项重要内容，在护理工作中应多与患者交流沟通，同情、关心患者，建立良好的护患关系，向患者讲解只要注意做到，情绪稳定、心情舒畅，按时服药，掌握正确的功能锻炼方法，就能有效地控制类风湿性关节炎发作，使病情得到缓解。
2.2 病情不稳定，反复发作的患者的护理 此类患者常表现为焦虑，担忧，恐惧，烦躁不安。由于他们经常住院，久病成医，对病情的诊断，治疗，护理十分了解，对疾病的治疗缺乏信心，加之关节肿胀、疼痛、畸形带来的日常生活自理受到影响，外表亦受影响，部分患者有人格及精神障碍，可表现为对医护人员百般挑剔，偏执，任性，冲动同时伴有自卑心理，喜欢更换药物，对新药抱有盲从心理。对于此类患者可采用以下几种方法进行护理：（1）肯定法。肯定医生诊断与治疗，向患者详细介绍主管医生治疗方法的先进性及本科室的特定治疗，让患者充满信心。（2）变通法。同样的治疗方法，根据患者受教育的程度进行合情合理的解释，尤其要注意介绍本次治疗与原来治疗的细微变化，使患者易于接受，可达到意想不到的效果。（3）暗示法。在当患者用新药治疗方法时，不应向患者讲解药物的疗效及治疗方法的先进性、合理性及作用等［5］，以达到理想效果。（4）支持法。介绍医生治疗方法的科学性、可行性，告诉患者类风湿关节炎是慢性终生性疾病，贵在坚持治疗，使患者感到医护人员对他负责的态度而接受治疗。
2.3 类风湿性关节炎合并并发症的患者的护理 当老年类风湿关节炎合并肺、肾、脑并发症时患者十分痛苦，常出现烦躁不安，双下肢水肿、呼吸困难等症状，此类患者对疾病预后十分恐慌，护士应守候床边，冷静沉着，采取及时有效的治疗措施，并予亲切的语言安慰，使患者有安全感［6］。病情稳定健康教育方法，（1）个别交谈：对反复发作的老年患者应采用个别指导，用通俗易懂的语言讲解病因、临床体征及疾病诱发因素，帮助患者认识精神、心理对疾病治疗的作用。对文化层次较高的患者，应注意在知识的深度和广度上下功夫，以满足其需要。（2）集体宣教：对同一类患者可集中起来学习痛风相关疾病知识及自我保健常识，促其自觉养成良好的个人生活行为方式。同时可让患者交流疾病相关知识，互相鼓励和督促，积极配合治疗。（3）图片、广播、墙报：将宣教材料书写或打印后供患者阅读，以加深记忆理解［7，8］。（4）治疗护理操作宣教：在对患者进行治疗及护理操作时开展健康教育，这与患者渴望得到治疗信息一致，患者也容易接受。
2.4 其他 出院患者科室应从预防为主，防治结合的方向着手制作精致的宣传手册简明扼要地介绍本病，可在门诊挂号，就诊处及病房宣传栏内发放。因EORA病程长，易反复发作，病情波动明显，对即将出院的患者应加强健康教育，定期门诊随访，按时服药，注意保暖，劳逸结合，稳定情绪，避免诱发因素。
3 小结
老年人作为类风湿关节炎的特殊患患者群，在选择应用慢作用药物时往往要考虑多方面因素，既要尽快缓解急性症状，控制病情，又要经济，无明显的不良反应，有良好的依从性。即要考虑耐受性问题：老年人的肝肾代谢、药物对伴发病的影响、药物相互作用等都有。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学（下册），第4版.北京：人民卫生出版社，1997，2073-2074.
2 Petri M.The of education on the clinical manifestations and motbidity of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheun,1997,40（Suppl）:118.
3 Tan Em.Cohen As,Fries Fr,et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus matosus,Arthritis Rheum,1982,25:1271-1277.
4 杨丽，杨铭，陈桂芳.CT强化扫描患者的心理分析及护理措施.齐鲁护理杂志，1998，4（3）：57.
5 Petri M,MD MPH.Hopkins lupus cohort 1999 update.Rheumatic Disease Clinics of America,2000,26（2）:203.
6 施桂英,袁国华.老年类风湿关节炎.风湿病学杂志,1997,2：3-5.
7 Barrera P,Laan RF,Van Riel PL,et al.Methotrexate-related pulmonary complications in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，1994，53:434-439.
8 Dawson JK,Graham DR,Desmond J,et al.Investigation of the chronic pulmonary effects of low-dose oral methotrexate in patients with rheumatoid arthritis:a prospective study incorporating HRCT scanning and pulmonary function tests.Rheumatology，2002，41:262-267.
作者单位：213003 江苏常州，常州第一人民医院风湿科