肝癌患者介入栓塞后疼痛的护理

【摘要】  通过对176例肝癌患者介入栓塞后疼痛的观察与护理，分析疼痛的相关因素是应用不同的栓塞剂疼痛的特点及疼痛程度不同。因此，以阿片类的中枢镇痛药为主，联合局部镇痛药能较好地控制疼痛。护理措施有：（1）加强护理人员疼痛管理知识的规范化学习；（2）提高患者对疼痛及疼痛控制的认知度；（3）及时准确地对疼痛进行评估并填写疼痛评估单；（4）做好患者的心理护理；（5）结合专科特点进行护理；（6）注意给药的护理及不良反应的预防和护理。

【关键词】  肝肿瘤 介入性 疼痛控制 护理

    肝癌的介入治疗即经肝动脉导管化疗栓塞术（TACE）是目前治疗不能手术肝癌的主要方法，已广泛应用于临床［1］。然而，TACE治疗术后可出现不同程度的疼痛。据报道，栓塞是引发疼痛的主要因素，栓塞后疼痛的发生率可达77.13%［2］。因为疼痛严重影响了患者的生活质量及介入效果。同时对疼痛控制的满意程度也直接影响着患者对医疗护理服务质量的评价［3］。所以疼痛的管理是我们工作的重中之重。现将我们对疼痛的观察、处理及护理情况报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年11月～2007年6月在我院介入病房行TACE治疗术后疼痛在4分以上的176例肝癌患者，男151例，女24例。中位年龄50.7岁。其中原发性肝癌126例，肝转移瘤50例。176例患者经镇痛后有112完全无痛，64例部分缓解。

    1.2  栓塞方法  采用选择性和超选择性插管技术将导管插入靶器官供血动脉，必要时使用微导管，尽量使导管接近病变部位，即可进行栓塞治疗。应用的栓塞剂主要有超液化碘油（LUF）和海藻酸钠微球（KMG）。这两种栓塞剂可单栓，也可以混栓。在本组病例中有75例单栓，101例混栓。

    2  疼痛的观察及相关因素

    肝脏属实质性脏器，TACE栓塞肝动脉引发缺血、水肿、痉挛，常会出现不同程度的疼痛。主要集中在术后的前三天，术后第一天往往最重。疼痛评分在7分以上者占80%以上。疼痛部位主要在右侧肝区、剑突下和后背。常表现为胀痛、跳痛、滚痛等。

    2.1  应用不同的栓塞剂疼痛的特点不同  （1）KMG栓塞：KMG为颗粒栓塞剂，是大小不等的胶体微球，注入肿瘤血管后可迅速阻断血流，而且可栓塞到毛细血管水平［4］。因此KMG栓塞后疼痛来得突然、剧烈且持续时间长。一般为1～10天。（2）LUF的栓塞：LUF为油状液体栓塞剂，栓塞的范围广，但容易被不断强有力动脉血流冲散而流失。因此LUF栓塞后的疼痛强烈但持续时间较KMG短，一般为1～3天。但不稳定，有时会出现急性爆发痛。（3）KMG+LUF混栓：既强烈又不稳定而且持续时间长，患者可因疼痛而不敢呼吸和有效咳嗽、烦躁不安、大汗淋漓，影响休息和睡眠。最难控制。

    2.2  疼痛程度的相关因素  （1）与栓塞的程度有关，栓塞血管越多面积越大疼痛越强。也就是说，栓塞剂用量越多，疼痛强度也随之增强。有研究证明应用LUF超过20 ml，重度疼痛的发生率增加33.2%，KMG超过0.5 g，重度疼痛的发生率增加15.6%。（2）与病灶的血管情况有关：栓塞的动脉血管越细越痛，离肝被膜越近的血管栓塞疼痛越明显。（3）与个体的承受能力及年龄有关：年龄小、承受力差的患者，神经系统的敏感性强，对疼痛的感觉也强烈。性别差异表现不明显。

    3  疼痛的药物控制方法

    WHO指出，尽管目前治疗癌痛的药物和非药物方法多种多样，但在所有的治疗方法中，阿片类镇痛药是癌痛治疗必不可少的药物，对中重度癌痛患者，阿片类药物具有不可取代的作用。因此TACE栓塞后的疼痛控制，同样遵循三阶梯止痛给药的原则，根据介入治疗患者疼痛的具体特点合理用药。以阿片类药物为主，注射与口服联用，中枢镇痛与局部镇痛联用。主要应用的药物有复方羟考酮片（泰勒宁）、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）、吗啡注射液、氟比洛芬脂微球注射液（凯纷）。中度稳定疼痛一般以口服给药为主，如口服泰勒宁或奥施康定。重度疼痛时需要联合用药，凯芬静脉滴注，有突破疼痛时加用吗啡注射液皮下注射。或者吗啡注射液皮下注射加奥施康定口服。超前镇痛主要是凯纷或度冷丁术前半小时注射给药。凯纷是非阿片类靶向镇痛药，药物主要在肿瘤部位起作用［5］，它的给药途径是静脉给药，一般在15 min左右起效，镇痛作用较强，持续镇痛时间是6～8 h，特别适用于急性疼痛。吗啡为中枢镇痛药，镇痛作用强。30 min 起效，持续镇痛时间4～6 min［6］。奥施康定控释片的有效药物成分羟考酮，是半合成阿片类药，属中枢镇痛药，口服1 h起效，持续镇痛时间12 h，对于稳定的中重度疼痛效果好［7］。泰勒宁是对己酰氨基酚和羟考酮的复方制剂，主要作用于中枢和器官平滑肌止痛，饭后服用，20～30 min起效，持续镇痛时间6 h，适合轻中度疼痛应用。

    4  疼痛的护理

    4.1  加强自身疼痛管理知识的规范化学习  如WTO三阶梯治疗方案的知晓，常用镇痛药物的药物知识、使用方法及不良反应。疼痛的评估方法，影响评估的因素等，切实掌握癌痛管理的相关知识，提高疼痛的护理水平。与医生协作共同改善患者的疼痛控制效果，提高患者TACE治疗后的生活质量。

    4.2  提高患者对疼痛及疼痛控制的认知度  许多年来人们对疼痛存在误区，认为治疗必然带来疼痛，镇痛药会对治疗效果有影响，同时对阿片类药物的使用持有怀疑态度，不愿接受，从而使疼痛得不到有效的缓解，尤其是重度疼痛的患者会因恐惧疼痛而放弃进一步治疗。因此，要与患者及家属进行充分的沟通，让他们了解疼痛带来的心理反应，会造成失眠、恶心等躯体症状是有害的，不利于治疗后的早日康复。让他们明白阿片类药物在镇痛中的重要性，及在短期内用于控制疼痛不会产生生理依赖而成瘾。打消患者的思想顾虑。争取患者合作以达到最佳的疼痛控制效果。

    4.3  疼痛的评估  疼痛的评估是疼痛管理中的关键一步，是规范用药的前提和基础，及时准确的信息反馈是医生维持、调整药物剂量的依据，从而直接影响镇痛的效果评价。（1）评估方法：疼痛的测量采用0～10数字疼痛量表（NRS-10）［8］，分别于用药前、用药后测定其疼痛程度。0～3代表轻度痛，4～6代表中等疼痛，7～10代表严重疼痛。（2）填写疼痛评估单：评估单内容包括患者的一般资料、治疗用药、开始疼痛时间及程度、镇痛药名称、剂量及时间、疼痛有无改善或加重、用药后的不良反应、夜间睡眠情况评估。要求记录准确及时，随时与管床医生沟通。

    4.4  心理护理  为患者营造一个安静舒适的病房环境，与患者建立良好的护患关系，引导并建立病友之间良好的沟通氛围。这些是稳定、舒缓病人情绪，减轻心理压力的良好方法。同时对于缓解疼痛也能起到非常重要的作用［9］。要相信患者的主诉，主动询问，积极评估，及时采取有效措施。让疼痛患者感到“受到关注”、“护士对疼痛反应迅速”，会使他们有安全感，降低恐惧及焦虑的心理应激反应。从而体现出我们在疼痛控制中独特而关键的作用。

    4.5  专科护理  （1）由于TACE治疗后股动脉穿刺加压包扎，患者的肢体需要制动，疼痛患者在疼痛过程中不能随意变换体位。这样长时间一种姿势更加重了患者的烦躁不安和疼痛程度，所以我们要帮助患者适当变换姿势，同时用治疗性触摸的手法舒缓肌肉的紧张度，从而缓解疼痛［10］，同时注意预防动脉出血等介入并发症的发生。（2）给药的护理：对于急性疼痛患者给药一定要迅速及时，用药后评估疼痛是否在药物起效时间后逐渐得到缓解，缓解的程度如何，有无不良反应发生等，为下一步药物的调整提供依据。口服给药时一定要掌握药物的镇痛时间，按时给药。同时也要避开患者的睡眠时间给药。在口服给药前要观察患者有无胃肠道反应，必要时可选择直肠给药［11］，以免影响药物镇痛作用的正常发挥。（3）不良反应的护理：在镇痛药使用后的不良反应观察中，镇痛药的不良反应与TACE治疗的不良反应大致雷同，因此两种不良反应相互协同叠加，后果更加严重。尤其是便秘，严重者可出现肛门不排气，腹胀如鼓、憋气、不能进食。因此要指导患者用双手朝一个方向轻轻揉动腹部，推动肠蠕动，促进排气排便。同时配合通便药物治疗。在通便药物选择时，应从一级开始用起，无效时再过渡到二、三级。一级采用刺激性泻药或软化剂，二级采用刺激性泻剂+渗透性泻剂，三级采取直肠措施。刺激性泻药主要包括番泻叶、大黄等，刺激肠蠕动。粪便软化剂包括蜂蜜、麻仁润肠丸等降低粪便的表面张力。渗透性泻剂包括乳果糖、甘露醇等，机制为物理作用通便。因此，预防和处理好不良反应是成功控制疼痛的前提。

    综上所述，掌握肝癌TACE治疗后患者疼痛的特点及镇痛药物及时准确的应用，同时做好评估及不良反应的处理，就会使疼痛得到满意的控制，使患者对我们的医疗护理服务质量给予更高的评价。

【参考文献】
  1 Tarazov PG,Polysalon VN,Porzorvskij KV,et al.Ischemic complications of transcatheter arterial chemoembolization in liver malignancies,Acat Radiological,2000,41:156.

2 梁俊非，彭志毅.肝癌TACE术中利多卡因减轻疼痛效果评价.浙江预防医学，2003,15（9）:14-17.

3 沈曲，李峥.手术后患者疼痛控制满意度状况及影响因素的研究.中华护理杂志，2007,42（3）:197-202.

4 邹子扬，赵春梅.海藻酸钠微球血管栓塞剂栓塞治疗原发性肝癌临床研究。临床荟萃，2006，21（12）：869-870.

5 段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬脂注射液的药理作用及临床应用.中国新药杂志，2004，13（9）：851-852.

6 贾博琦，鲁云兰.现代临床实用药物手册，第2版.北京：北京医科大学出版社，2001，102-103.

7 Heiddrich DH,Reeves RR,Mack JK,et al.Controlled-release oxycodone hydrochloride（OxyContin）.Clin Nurse Sper,2001,15（5）:207-209.

8 McCaffery Musing the 0-to-10 pain rating scale.Am J Nurs,2001,101（10）:81-82.

9 王彦，王子轩，刘志梅.对肝癌介入治疗中疼痛患者进行心理干预的效果分析.中华护理杂志，2007,42（5）:424-426.

10 来鸣，周云仙.治疗性触摸应用于肝癌经动脉导管化疗栓塞术后疼痛控制的研究，2006，41（3）：198-201.

11 王留兴，吴欣爱.硫酸吗啡控释片直肠给药方式控制癌痛疗效观察.河南肿瘤学杂志，2003，16（6）：209-210.

作者单位：100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院介入病房